不同植入方式、不同植入深度或不同种植体冠根比条件下的临床预后
咨询169次 本前瞻性研究评估了下颌骨短种植体（长度为7mm）的临床预后。研究根据种植体植入方式（埋入式或非埋入式）、植入深度（5.5mm或7mm）和种植体冠根比（CI比）等因素进行分组，比较了20名患者（46颗种植体）的短种植体的临床预后。研究记录了正式修复12个月后的边缘骨丢失情况和种植体周围软组织相关指数。正式修复后12个月，不同植入方式、植入深度和CI比的种植体之间，在边缘骨丧失程度上的差异无统计学意义。菌斑指数和探诊深度也不受不同愈合方式、植入深度或CI比的影响。在非埋入式愈合组中，记录到一例种植体边缘骨丧失大于3.3mm的情况。1年期种植成功率为97.83%。该1年期种植成功率表明，在不同愈合方式、植入深度和CI比的情况下，短种植体均具有良好的临床预后。
关键词：种植，下颌，预后，短种植体
引言
长期牙齿缺失常常会导致严重的牙槽骨吸收，从而限制较长种植体的植入，因而需要应用短种植体。短种植体具有以下优点：
1.避免创伤过大的手术，例如后牙区的骨增量手术
2.尽量减少种植手术备洞过程中的产热
3.尽量降低损伤下牙槽神经管的可能性
4.当邻牙牙根弯曲时，尽量避免损伤邻牙牙根
5.当牙槽骨存在倒凹或者凹陷时，尽量避免发生骨穿孔
6.由于减少了器械需求、手术时间和对骨移植材料的需求，简化了外科程序
近年来，由于种植体表面处理技术和设计的不断发展，短种植体的预后也逐渐改善。许多研究证实了短种植体具有稳定的效果，特别是应用于下颌骨时。但对于上颌骨，由于骨密度较低，短种植体的失败率高于下颌骨。对于短种植体的植入方式，一般采用埋入式种植，需要进行二期手术。上颌骨的平均愈合期为6个月，下颌骨为3个月。置于上颌骨的种植体经过6个月的愈合期后，进行二期手术，再进行接下来的修复程序。而如果应用于下颌骨，由于牙槽骨较致密、初期稳定性好，可以采用非埋入式种植的方法，在此情况下，经过2至3个月的愈合期后就可以进行修复。之前有学者对埋入式或非埋入式种植方式对短种植体成功率的影响进行了研究。Gentile等人发现，当使用短种植体时，埋入式种植具有较高的成功率。然而，Sun等人的研究指出，采用埋入式或非埋入式的种植方式对短种植体的成功率没有影响。
本研究通过观察短种植体植入下颌骨后1年的情况，评价了种植体植入深度（5.5mm或7 mm）、植入方式（埋入式或非埋入式）和种植体冠根比（CI比）等因素对短种植体预后的影响。
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本研究将在下颌骨后牙区、有2颗相邻牙齿缺失处植入7mm长的短种植体。本研究为前瞻性研究，纳入2011年7月至12月在首尔国立大学盆唐医院口腔门诊部口腔颌面外科接受种植手术的、符合纳入标准的患者，在最终修复一年后，评价并比较不同植入长度、植入方式（埋入式或非埋入式）和CI比的预后情况。本研究遵从《赫尔辛基宣言》的指导原则，以下为患者的纳入和排除标准，所有患者的纳入均已通过首尔国立大学盆唐医院伦理委员会批准（E-1106-063-002）：
纳入标准
1.年龄18岁以上，下颌骨已发育完全
2.一般健康状况良好或疾病已得到控制
3.下颌前磨牙和磨牙区有相邻2颗牙齿缺失
4.颊舌向牙槽骨宽度大于6mm
5.可用骨高度大于7mm
6.修复后可以与对颌建立咬合关系
7.没有颞下颌关节紊乱或咬合不稳定的情况
8.患者选择种植治疗
9.同意参与临床试验，并签署知情同意书
排除标准
1.怀孕
2.患有尚未控制的生理疾病
3.患有心理疾病或疑似心理障碍
4.严重牙周病
5.D4级骨质
6.需要大量骨移植
7.初期稳定性小于30Ncm
8.之前由于伦理原因而没有资格参加临床试验，或存在其他可能影响临床试验的因素
9.其他导致种植手术困难的问题，如磨牙症或修复空间不足
通过筛选，共有24名患者被纳入本研究并签署协议，但由于有4名患者撤回协议，因此研究最终纳入20名患者。
种植体植入和修复治疗
采用7mm长的SuperLine种植体（登腾公司，韩国）。该种植体为锥形，表面有适当的、大小不一的微坑样结构，并进行了大颗粒喷砂酸蚀表面处理，具有优异的骨整合能力。种植体颈部和具有螺纹的体部长度分别为1.5mm和5.5mm。根据患者的牙槽嵴宽度，选择直径为4.5、5.0或6.0mm的种植体；并根据剩余骨高度，选择7mm全长植入或5.5mm的植入深度（图1、2）。
研究人员根据植入方式将患者随机分为2组：
第1组：埋入式种植，需要二期手术。植入种植体后，连接覆盖螺丝，缝合黏膜。愈合8周后，通过二期手术暴露种植体，之后制取印模，并连接愈合基台。3个月后正式联冠修复。
第2组：非埋入式种植，不需要二期手术。植入种植体后，连接愈合基台，缝合。10周后，无需二期手术直接制取印模。3个月后正式联冠修复。
所有患者从手术前1天开始至手术后5天，均服用抗生素（头孢菌素，Mesexin，HanlimPharm公司，韩国）和非甾体抗炎药（阿氯芬酸，Reumel，HanlimPharm公司，韩国）。此外，患者在手术前用0.1%洗必泰溶液（Hexamedine，BukwangPharm公司，韩国）漱口，并在术后每天漱口3次，持续5天。手术后7至10天拆线。在种植体植入后立即使用OsstellMentor（IntegrationDiagnostics公司，瑞典）测量初期稳定性，并在二期手术或制取印模时再次测量稳定性，即后期稳定性。术后3个月正式修复，之后每3个月复查。在正式修复1年后测量种植体周围软组织相关指数并测量边缘骨丧失量，并基于患者最后一次的复诊检查结果计算种植成功率。
种植成功标准
种植成功标准如下：
没有持续或不可逆转的疼痛、不适和/或感觉异常无伴有脓肿的、反复发生的种植体周围炎不松动影像学检查可见种植体周围无透射区正式修复术1年后边缘骨丧失小于1mm牙龈指数
根据以下临床表现确定牙龈指数：
0=牙龈健康
1=轻度炎症：牙龈颜色轻度改变，轻度水肿，探诊不出血
2=中度炎症：牙龈色红，水肿光亮，探诊出血
3=重度炎症：牙龈明显红肿或有溃疡，并有自发出血倾向
菌斑指数
根据以下临床表现确定菌斑指数（PI）：
0=龈缘区无菌斑
1=游离龈及龈缘区牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面可见牙菌斑
2=在龈袋内、游离龈或龈缘区牙面可见中等量菌斑，菌斑肉眼可见
3=在龈袋内、游离龈或龈缘区牙面有大量软垢
探诊深度
测量种植体的颊侧、舌侧、远中和近中面上的探诊深度，并计算平均值。
角化龈宽度
使用牙周探针测量种植体牙龈边缘与牙槽黏膜之间的附着龈宽度。角化牙龈呈浅粉红色、而牙槽黏膜呈深红色，因此可以通过颜色判断膜龈联合的位置。拉动嘴唇和颊黏膜，通过颜色识别膜龈联合，测量牙龈边缘与牙槽黏膜之间的附着龈宽度。
边缘骨丧失
为了测量和比较种植体周围的边缘骨吸收，使用平行投照技术、垂直于种植体方向拍摄数字根尖片。测量种植体近中和远中边缘骨水平，并取平均值作为种植体边缘骨水平高度。在根尖片中，通过IMPAX（Agfa公司，比利时）软件，测量从种植体平台到骨与种植体最冠方接触点之间的距离，测量时应排除放大倍率的影响。测量由2名未参与种植治疗的牙医进行。计算正式修复即刻与正式修复1年后的边缘骨水平差值，即为边缘骨丧失量。
CI比
分别测量修复体中轴长度和种植体中轴长度，计算种植体冠根比（CI比）。比较CI比<1.5与CI比≥1.5两组的预后。
统计
根据种植体植入方式、植入深度和CI比对患者进行分组：第1组（埋入式）和第2组（非埋入式），植入深度5.5mm组和7mm组，CI比<1.5组和≥1.5组。由两名住院医师分别测量边缘骨丧量，并通过统计学分析比较其一致性。使用独立的t检验或Mann-WhitneyU检验来比较各组种植体周围软组织相关指数和边缘骨丧失情况。通过Shapiro-Wilk检验验证单变量正态假设，并使用Levene检验统计量的Brown和Forsythe变异来验证方差齐性，当方差不齐时进行Mann-WhitneyU检验。显著性水平设定为P<.05。使用SPSS12.0进行统计学分析（StatisticalPackageforSocialSciences，SPSS公司，美国，Ill；P<.05）。
结果
研究共纳入20名患者的46颗种植体，其中有3名患者分别植入了4颗种植体；患者平均年龄为58.6岁（范围为36-77岁），其中男性8例、女性12例。第1组（埋入式种植，需要二期手术）纳入了10名患者、24颗种植体，第2组（非埋入式种植，不需要二期手术）纳入了10名患者、22颗种植体。第1组的初期稳定性为56-84ISQ（平均值为75.9ISQ），而后期稳定性为62-94ISQ（平均值为82.9ISQ）。第2组的初期稳定性为55-87ISQ（平均值为79.8ISQ），而后期稳定性为75-86ISQ（平均值为81.7ISQ）。初期和后期稳定性无统计学差异（P>.05）。植入深度为5.5mm的植体共有25颗，7mm深的共有21颗。下颌正式修复后，有35颗种植体的CI比≥1.5、11颗种植体的CI比<1.5。在随访期间，没有种植体脱落，但观察到1例种植体在修复体行使功能1年内的边缘骨丧失量达到了3.3mm（表1）。两名住院医师测量的边缘骨丧失量基本一致、差异无统计学意义（P=.711）。
表1：纳入病例信息*
*CI比：种植体冠根比 S：成功 F：失败
1.第1组与第2组之间的比较：第1组的24颗种植体和第2组的22颗种植体之间的种植体周围软组织相关指数或边缘骨丧失量无显著性差异（表2）。
表2：第1组和第2组种植体周围软组织相关指数与边缘骨丧失的比较*
*PI：菌斑指数 GI：牙龈指数 WKM：角化龈宽度 PD：探诊深度
2.不同植入深度之间的比较：除了角化龈宽度和菌斑指数，植入深度为5.5mm的25颗种植体和为7mm的21颗种植体之间的其他参数的差异无统计学意义（表3）。
表3：不同植入深度种植体周围软组织相关指数与边缘骨丧失的比较*
*PI：菌斑指数 GI：牙龈指数 WKM：角化龈宽度 PD：探诊深度**差异具有统计学意义。
3.不同CI比之间的比较：CI比≥1.5组的探诊深度显著高于CI比<1.5组，除此之外，两组的种植体周围软组织相关指数或边缘骨丧失量没有显著差异（表4）。
表4：不同CI比种植体周围软组织相关指数与边缘骨丧失的比较*
*CI比：种植体冠根比 PI：菌斑指数 GI：牙龈指数 AG：附着龈 PD：探诊深度**差异具有统计学意义。
4.种植成功率的分析：在修复体行使功能一年内发生严重的骨吸收、大于1mm的被视为种植失败。在本研究中，有一位74岁男性患者的、第一磨牙区的种植体发生了种植失败，该病例采用了非埋入式植入方式，边缘骨丧失严重、达到了3.3mm。而总体来看，20名患者植入46颗短种植体（7mm长）总成功率为97.8%，第1组和第2组之间的差异无统计学意义。
讨论
虽然由学者研究认为短种植体的预后不理想，但近年来，随着表面处理和设计的改进，短种植体的存活率和成功率显著增加。Herrmann等人发现，长度为7mm的短种植体成功率较低、为78.2%，并认为失败与植体长度短有关。Weng等人研究指出，60%的种植失败发生在长度小于或等于10mm的短种植体，短种植体的成功率远低于全部种植体的总体平均成功率。
然而，最近的许多研究则提出了相反的观点。Maló等人研究了408颗Brnemark种植体，其中7mm长种植体的成功率为96.2%，而8.5mm长种植体的成功率为97.1%。在该研究中，所有种植失败都发生在修复之前，作者认为失败的主要原因在于在非埋入式种植时在愈合基台上加力。同样，通过14年累积研究，Romeo等人报道的短种植体成功率为97.9%，标准种植体成功率为97.1%。此外，短种植体和标准种植体之间的边缘骨丧失没有显著差异。这些结果表明，短种植体的预后随着手术技术、种植体表面处理和设计的进步而不断改善。
Telleman等人认为，短种植体应用于部分无牙颌患者往往会发生失败，上颌骨种植体的失败率比下颌更高，但是骨移植对失败率的影响并不显著。吸烟会降低种植体的成功率。Misch等人强调了种植体总面积中功能区的重要性，并认为种植体的形状和宽度比其长度更为重要。
有研究报道不当的CI比可以引发机械并发症。Rangert等人发现，不当的CI比率会导致咬合力与牙齿的长轴不平行，从而不可避免地引起边缘骨丧失。另一方面，Blanes等人认为，CI比越高，边缘骨丧失越少。根据Rokni等人和Tawil等人的观点，如果咬合点靠近种植体的长轴，CI比对边缘骨丧失没有任何影响。许多作者认为咬合负荷是导致边缘骨丧失的最重要因素。只要力的方向和分布是合理的，并且能够有效控制口腔副功能、避免悬臂设计，那么短种植体也可以具有长期的稳定性。然而，上述研究大多是基于单个种植病例进行的。在本究中，CI比与边缘骨丧失无显著关联性。通常，CI比是选择基牙时需要考虑的最重要的指标之一。例如，依靠天然牙固位的可摘局部义齿可能由于较长的杠杆作用而对基牙产生有害的侧向力。当天然牙CI比为0.5时，临床预后较理想。然而，我们尚未获得种植体CI比的临床指南。Tawil等人和Rokni等人研究发现，大多数种植体的CI比在1.1和2.5之间。因此，在本研究中，我们对CI比≥1.5和CI比<1.5的两种情况组进行了比较分析。
据报道，短种植体支持联冠修复对骨-种植体界面传递的应力较小，并且在修复体行使功能时能够使应变分散得更均匀。根据一项短种植体应用于后牙区部分牙列缺损的、多中心、6年期回顾性系列病例研究的结果，埋入式植入组的种植体存留率为99.6%，非埋入式植入组的种植体存留率为98.3%。作者认为，多牙缺失时采用夹板式修复（splintedprosthesis）设计、消除侧向力以及悬臂小于2mm等对于种植成功是十分重要的。种植体通过修复体相连，增加了分散咬合力的功能面积。
本研究使用的短种植体（7mm长的）为锥形设计，表面有适当的、大小不一的微坑样结构，并进行了喷砂酸蚀表面处理，具有优异的骨整合能力。种植体颈部和具有螺纹的体部长度分别为1.5mm和5.5mm，根据剩余骨高度，种植体植入深度在5.5-7mm范围内。本研究中使用的所有种植体在后期修复时均采用联冠设计，显示出优异的初期和后期稳定性。修复体负荷1年后，种植体存留率为100%，成功率为97.83%。基于本研究的结果，我们认为，不同植入方式、植入深度或CI比对于短种植体（7mm长）的临床效果并不会产生显著影响，临床效果理想。种植体周围软组织参数，例如PI、牙龈指数、探诊深度、角化龈宽度，对于种植体的长期稳定性很重要。Kim等人回顾性评估了非埋入式种植后植体周围软组织的情况，平均随访30个月后发现，炎症指数、PI和颊侧角化龈宽度分别为0.37、0.73和2.43mm。这与本研究中观察到的、修复体负荷后1年的结果类似。样本量小、观察期短是本研究存在的两个明显的局限性。由于样本量少，结果难以达到统计学意义。当比较植入深度为5.5mm和7mm的两组时，PI和角化龈宽度的差异无统计学意义。因此，各种未计入的变量也可能对结果造成影响。CI比≥1.5组的探诊深度显著增加也可能与种植体植入深度、采用埋入或非埋入式种植方式等有关。Schulte等人认为，天然牙的CI比指南不适用于种植修复。因此本研究基于1.5的CI比进行分组比较并无依据。未来需要样本量更大的研究、进行更多的统计分析，来提供一个种植体的CI比指南。此外，还需要前瞻性随机对照研究来评估单独或夹板式修复（splintedrestoration）对短种植体预后的影响。结论在下颌骨后牙区应用7mm短种植体，修复体行使功能1年后的种植成功率为97.6%。不同植入方式、植入深度或CI比对于短种植体（5.5mm和7mm长）的临床效果并不会产生显著影响。
对于下颌骨后部剩余骨量不足的病例，植入两颗7mm的短种植体后联冠修复可以获得稳定的治疗效果。
