种植体周围炎的危险因素、诊断及治疗方法

种植体周围炎是指发生在口腔种植体周围软组织的可逆炎症，是以种植体上的细菌微生物感染为特征的炎性疾病。主要体现为：

①植体周黏膜色、形、质的异常；

②探诊出血/溢脓；

③牙槽嵴水平变化。

 

 

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种植体的发病机制

1.微生物

主要为G-菌，检出较高者包括伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌和齿垢密螺旋体，类似于牙周病原菌。天然牙的牙周袋可能是定植在新植入的种植体上的微生物贮库。因为病原微生物可能从病变位点移植到新植入的种植体表面，所以不能对牙周病变尚未控制的患者进行种植手术。

2.组织病理学

钛种植体的种植体周围黏膜组织与天然牙的牙龈组织有许多相似特征。细菌集聚在种植体周围黏膜，导致炎症和探诊深度增加，与天然牙周围病变进程相似。但是，种植体周围炎病损的炎性浸润直接与牙槽骨接触，并向骨髓腔扩展。而在牙周炎病损中，炎性浸润由约1mm的非感染结缔组织与牙槽骨相隔。

3.咬合负载过重

有动物研究表明，功能性负载似乎不会介导种植体周围骨吸收，反而增加骨-种植体结合率，但是当负载过重时，则会出现骨整合完全丧失，加重菌斑介导的骨吸收。临床研究表明，大多数种植体周围骨吸收发生在种植体植入后和种植体载荷之前。相比口腔卫生不良、吸烟等因素，咬合负载过重对种植体周围骨吸收的影响较小。然而，负载过重可能对种植体的生物力学并发症发生率有影响。可能导致崩瓷、基桩或螺栓松动等。咬合调整有利于避免种植治疗的力学失败。

 

 

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种植体周围炎的诊断与鉴别诊断

1.临床检查

包括黏膜水肿、增生或退缩的检查，量化炎症状况，重点检查有出血、渗出或化脓的位点。

肉眼可见的溢脓提示存在感染，可能伴有活动性病变，溢脓是诊断种植体周围炎的重要标准。

 

2.种植体周围探诊

牙周探诊对于种植体周围袋的临床状况及深度、黏膜边缘嵴附着水平的评估有重要意义。临床可用纯钛探针或塑料探针来进行种植体周探诊，建议使用灵活的塑料探针。

与天然牙的牙龈纤维相比，由于种植体周围牙龈纤维在种植体表面的平行走向会影响探诊深度的测量，尤其在探诊阻力较小的位点，在使用时应注意探诊力量。探诊深度随时间推移不断加深，这与骨吸收密切相关。

 

3.探诊出血

探诊出血是诊断种植体周围组织是否健康的一个重要指标。探诊出血提示种植体周围黏膜存在炎症，也可以作为疾病进展的指征。因此，无探诊出血也可表明种植体周围状态稳定。

4.影像学检查

影像学检查常用来诊断种植体周围骨的改变，沿种植体表面的透射影提示骨整合的丧失。但需结合临床检查来明确种植体周围骨缺损的形态学改变。当骨破坏或骨裂开发生在种植体的颊侧或舌侧时，常规的口内X线片并不能显示病变。在种植体咬合负载时，需使用标准化的胶片支架进行根尖片的拍摄，以利于进行对比种植体周围骨组织状况，是否有进行性骨丧失。

进行性骨丧失诊断依据：

①植体周炎的骨丧失量标准尚未统一，但综合大量原始研究所使用的标准，骨丧失的区间在1.8mm到3mm之间；

②1997年提出的种植体成功的标准为：第一年内的骨丧失量≤1mm；往后每年的骨丧失量≤0.2mm。

 

5.实验室检查

微生物学检测：伴放线放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌和齿垢密螺旋体（多用于研究）。

6.鉴别诊断

在二期并发症或者二期失败中，辨别生物力学事件和炎症非常重要。生物力学事件指种植体或其他元件的折裂，也可导致骨整合丧失。骨整合丧失临床表现为种植体植入后稳定性的缺乏或种植体松动。

 

 

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种植体周围炎的危险因素

1. 全身因素

(1)口腔卫生保健和患者依从性

修复体上部结构的设计应考虑到有利于患者自我口腔卫生维护，必须让患者明白良好的口腔卫生措施对维持种植体长期预后效果的重要性。

(2)牙周炎病史

有牙周病史及因牙周病导致失牙的患者，患种植体周围炎的风险增加。重度牙周炎病史并不是种植治疗的禁忌症。如果牙周炎患者通过牙周治疗取得良好效果，并且能够采取正确的口腔卫生措施，是可以进行种植治疗，且预后也较好。

 

2. 影响宿主炎性反应的因素

(1)遗传因素。

(2)糖尿病：糖尿病患者体内促炎性细胞因子水平在种植体周围炎的位点升高，提示炎性反应的增强。

(3)吸烟、饮酒：与种植体周围炎的发生、边缘骨缺失以及种植失败密切相关。

(4) 心理因素及压力。

 

3.局部因素

(1)口腔卫生的维护及义齿设计

计划行义齿修复时应将口腔卫生维护措施的可行性考虑在内。种植体上部结构外形设计以及种植体间的间隙等。

(2)患有牙周炎的余留牙：余留牙存在牙周病或者邻牙牙髓炎向根尖区发展，易造成种植体周围炎。

(3)种植体周围袋深度：减少余留牙周围的牙周袋探诊深度；种植体位置不能过于靠近根方以避免形成深的种植体周围袋。

(4)种植体表面特性：种植体表面及穿龈部分的粗糙度。如果种植体未暴露于口腔，其表面质地对疾病的进展并不重要，然而，适度粗糙的种植体表面一旦暴露便易于菌斑滞留，可加速种植体周围炎的进展。

(5)种植体上部结构的连接类型：种植体与上部结构之间的间隙是微生物定植的理想表面。细菌定植导致炎性细胞浸润，出现边缘性骨吸收，引发种植体周围炎。相对于内连接，平台转移连接可减少种植体-基台间隙的炎症反应，使得种植体周袋变浅并减少牙槽骨吸收。有一种假说认为，平台转移可以使牙槽骨远离连接间隙，也就是细菌聚集的部位，从而减少骨吸收。

(6)黏膜下的异物：粘接固位的种植体上部结构在粘接时，如果没有去除沟内残留的粘结剂，可引发炎症，导致种植体周围骨丧失。种植体植入时如进行GBR手术，颗粒状骨组织替代物被软组织包裹也可形成异物。需外科手术去除。

(7)邻牙的牙髓感染：种植体表面可因邻牙牙髓的感染受累，临床上应避免将种植体安放在感染牙的周围和拔牙后残余感染区域。

(8)角化黏膜的存在：没有证据表明特定区域的角化黏膜对于维持牙龈健康或预防种植体周围炎是必须的：临床上角化黏膜的缺乏不利于种植体周围的口腔卫生维护。通过外科手术改建软组织形态有利于种植体周围口腔卫生的维护。

 

 

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种植体周围炎的治疗

1.非手术治疗

（1）牙周基础治疗:可使用特制的刮治器和超声工作尖进行洁治和刮治，局部用双氧水冲洗，可辅助应用漱口水、抗生素等治疗。机械刮治后可局部使用抗生素辅助治疗:如四环素醋酸乙烯纤维、盐酸多西环素释凝胶等。可使探诊出血及袋深减小。

（2）激光治疗：使用Er:YAG激光具有杀菌作用，可安全有效的清洁种植体表面，相比于传统机械清创，可有更好的临床治疗效果。

（3）Perio-Flow(EMS)气动颗粒打磨系统：将一次性的薄片状塑料嘴深入感染带内，利用甘氨酸粉末冲洗去除生物膜。该治疗安全有效。

2.手术治疗：

（1）局部翻瓣：对于非手术治疗效果不佳的患者，可行局部翻瓣术，进行彻底地机械清洁，去除炎症组织以及肉芽组织，双氧水冲洗，结合术后严谨的维护计划和全身抗生素治疗，能达到较好的效果。

（2）深袋切除术、根向复位瓣或再生性治疗：

根据骨缺损的形态，a)在非美学区域，可以采取深袋切除术、根向复位瓣或再生性治疗。

像图中的病例，X线片显示种植体周围有牙槽骨的吸收，探诊有深袋，外科翻瓣见种植体周围骨壁缺损，可通过球钻修整，局部清创、冲洗，行根向复位瓣缝合，术后一年显示，手术效果较好。

b)美学区应该尽量考虑选择再生性治疗，减少组织愈合后退缩的风险。钛种植体颜色暴露是难以接受的并发症。

(3)去除种植体：严重的种植体周围炎伴有重度骨缺损的种植体应该考虑将其去除。