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东莞种植牙:嵴顶软组织高度与种植体周嵴顶骨稳定性

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询114次
种植体周嵴顶骨稳定非常重要,它是种植体最初阶段行使功能的保障,同时也是种植修复效果长期稳定的关键因素之一。

种植体周嵴顶骨的稳定反映了临床医生的种植和修复水平,以及临床治疗的技能和决策。

文献表明,种植体的设计、内连接的稳定性、种植外科操作、嵴顶软组织、修复方式等多种因素均会对种植体周嵴顶骨稳定性产生影响。

本文将针对嵴顶软组织厚度与种植体周嵴顶骨稳定性的关系进行分析讨论,主要包括以下四方面内容:种植周软组织概念、嵴顶软组织高度与生物学宽度的关系、嵴顶软组织高度与种植体周嵴顶骨稳定性、嵴顶软组高度管理方案。


01种植周软组织概念

2017年牙周病和种植周围疾病分类世界研讨会将“牙周表型”定义为牙龈表型的组合,由角化组织宽度和牙龈厚度以及骨形态类型,即牙槽骨板的厚度构成(图1)。

目前,嵴顶软组织高度(peri-implantsupracrestaltissueheight,STH)是指种植体周围软组织从游离龈边缘至种植体边缘骨的垂直尺寸。

STH不应与类似术语“嵴顶组织附着”互换使用,该术语仅适用于天然牙。

需要注意的是,STH是一个独立的参数,而不应该与其他软组织参数(例如水平向软组织厚度、角化龈宽度)相混淆。

角化龈是具有致密的、富含胶原纤维的结缔组织,其上方衬有角化上皮,下方固有层牢固地附着在骨膜上。

我们同样也可以对角化龈的宽度进行测量,类似于STH,但它是在牙槽骨的颊侧或舌侧测量得到的;而STH是在牙槽嵴的方测量得到的。

因此,当涉及软组织厚度时,临床医生必须明确,究竟是指水平向软组织厚度、角化组织宽度还是嵴顶软组织高度。
 

 

(图1源于参考文献1)

02嵴顶软组织高度与生物学宽度的关系 

当种植体连接愈合基台后,嵴顶软组织高度形成牙槽嵴顶穿黏膜区,即种植体周生物学宽度。

Berglundh以犬为实验对象,来研究种植周生物学宽度的形成过程及组成。

20只犬接受ITI2.8mm光滑颈种植体,采取一期穿龈愈合,0-12周不同时间段进行间隔采样,来追踪整个种植周生物学宽度形成过程 (图2)。

愈合2周,种植周黏膜通过富含细胞和血管的结缔组织附着在植体表面,组织表层出现了上皮细胞增殖和上皮屏障的最初征象;愈合4周,上皮屏障形成,并占据一半的接触界面,结缔组织富含大量胶原及结缔组织;愈合6-12周,组织成熟,上皮屏障形成完毕,胶原纤维排列规则。

即生物学宽度在术后6周内开始形成其结构,6周后组织稳定成熟,并首次测得了种植体周软组织的精确测量值:上皮附着为2.14mm,结缔组织为1.66mm。

两者相加构成了生物学宽度。
 

 

(图2源于参考文献2)

 

目前研究发现,种植体周生物学宽度同天然牙一样,包括结合上皮附着和结缔组织两部分结构,其数值约3-4mm范围内,不同的研究略有差异,图3为一项系统综述所囊括的对于种植体生物学宽度的研究,可以发现相比于天然牙的2.04mm,种植体周生物学宽度数值较大,主要是结合上皮长度增加。

结合上皮与种植体或基台表面的附着形成了种植体周内部组织对口腔环境的屏障,能够保护骨结合之后种植体周的边缘骨。

结缔组织区位于结合上皮的根方和牙槽骨之间。
 

 

(图3源于参考文献3)

 

但是,相比于天然牙,种植体的生物封闭结构薄弱,其缺少牙周膜,种植体周结缔组织中胶原纤维平行于植体或基台走行,而非穿插,同时其血供较差,结缔组织附着的结构类似瘢痕。

因此,种植体周软组织结构的先天不足,导致其封闭能力差(图4)。

因此,种植体对菌斑、粘接剂的抵抗力、机械刺激都不如天然牙,更容易发生炎症。
 

 

(图4源于参考文献3)

03嵴顶软组织高度与嵴顶骨稳定性的关系

当穿龈愈合开始后,生物学宽度随之改建并成熟,最终形成3-4mm的范围。

如果种植术前嵴顶软组织高度小于3mm,那么会发生什么样的情况呢?Berglundh等使用犬作为实验对象,在犬下颌骨双侧植入种植体,二期手术时,将一侧牙龈削薄作为实验组,另一侧直接连接愈合基台作为对照,发现最终实验组和对照组的生物学宽度相似(图5),但是实验组发生了明显的边缘骨吸收的情况。

作者得出结论,既然生物学宽度的范围是恒定的,如果嵴顶软组织高度不足,生物学宽度建立的同时必然伴随嵴顶骨的吸收。
 

 

(图5源于参考文献4)

 

上述动物实验得到的现象是否会发生在人体上呢?Zukauskas等按照嵴顶软组织高度分为厚龈组(>2mm)和薄龈组(<2mm),均为单颗牙种植修复,采用ITI植体,后期修复均采用改良粘接固位单冠修复。

发现薄龈组在早期就发生了约0.76mm的边缘骨的吸收,而厚龈组嵴顶骨稳定,负载1年后薄龈组边缘骨吸收为1.18mm,厚龈组嵴顶骨吸收量为0.22mm。

作者得出结论:垂直向软组厚度在早期嵴顶骨吸收中其主要作用;薄龈型,即使使用带有平台转移的植体也不能维持嵴顶骨的稳定性。
 

 

(图6源于参考文献5,上图依次为薄龈组边缘骨吸收情况、厚龈组边缘骨吸收情况、薄龈厚龈边缘骨吸收对比表格)

 

Puisys等在上述人体实验的基础上又进行进一步研究,将薄龈组通过软组织替代物增厚,观察嵴顶骨吸收的改变量(图7)。

薄龈组毫无疑问的发生了嵴顶骨的吸收,而厚龈组维持了嵴顶骨的稳定,此结果与前一个临床实验结论相同。

而薄龈使用胶原基质增厚组嵴顶骨吸收量与厚龈组相似,进一步证明嵴顶软组织厚度是早期嵴顶骨吸收的主要因素,而通过软组织增量可以减少或者预防嵴顶骨的吸收。
 

 

图7源于参考文献6(薄龈型通过胶原基质增厚为厚龈型)

 

图8源于参考文献6(T1为薄龈组,T2为薄龈增厚组,T3为厚龈组)

 

通过动物和人体实验都得出了相似的结论:嵴顶软组织高度不足的情况下,软组织愈合建立生物学宽度的同时,必然伴随着嵴顶骨吸收;对于此种情况,在辅助软组织增厚的情况下,可维持嵴顶骨稳定性。
 

04嵴顶软组织高度管理方案

对于嵴顶软组织不足,有哪些措施可以弥补,来减少嵴顶骨吸收,从而维持嵴顶骨的长期稳定。

Puisys&Linkevicius提出以下方案:软组织厚度可以通过对牙槽骨或软组织进行修整来实现,大致分为以下四类:

 

嵴顶下植入植体

种植体植入后其冠方的骨组织形成类似于隧道的垂直向骨壁,这一段骨壁的距离是形成更高的垂直向软组织的关键因素。

嵴顶骨下植入后形成的骨壁空间会被血凝块充盈,随后改建成结缔组织。

应注意的是需要使用内连接足够稳定的植体(莫氏锥度+平台转移),同时垂直骨高度充足,不会损伤重要解剖结构。
 

 

(图9来源于参考文献7)

 

植入前牙槽嵴平整

通过人为去除部分骨组织,来形成更厚的垂直向软组织。

适用于骨高度充足,尤其是嵴顶骨狭窄,基骨较宽的情况;一定注意要U型去骨,不要损伤邻牙邻间骨,以免造成龈乳头的萎缩。
 

 

(图10来源于参考文献7)

 

帐篷技术

使用穿龈高度为2mm的愈合基台支撑软组织,骨和软组织之间的空间被血凝块充满,随后改建成垂直向软组织。

需要充分减张来关闭创口,注意黏膜不要过薄,防止发生穿孔。
 

 

(图11来源于参考文献7)

 

垂直向软组织增量

通过使用自体结缔组织移植物或者软组织胶原基质替代物来增厚嵴顶软组织高度,同样可以取得良好的效果,CTG是软组织增量效果的金标准,但是需要供区,操作时间较长,患者术后不适、体验感较差;而基于组织工程的软组织替代物可能是未来软组织增量手术的潮流。
 

Puisys使用ADM(脱细胞真皮基质)增厚嵴顶软组织,40例患者增厚量平均为2.21mm,短期来看,软组织替代物短期内可获得同CTG相似的增量效果,是有效且可靠的替代方案,其长期效果仍然需要大样本的临时实验及长期随访研究。
 

 

(图12来源于参考文献8)

05总结

1、种植周软组织对于维持嵴顶骨、种植体的长期稳定具有重要作用,但不是唯一因素;

2、种植周生物学宽度伴随穿龈愈合而建立,约3-4mm,其抵抗刺激及菌斑能力较差;

3、嵴顶软组织高度不足,生物学宽度的建立必然伴随骨吸收;

4、Puisys&Linkevicius方案可以通过外科的方式完成软组织厚度的增量,维持嵴顶骨的稳定性。
 

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