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东莞种植牙设计:种植牙上部修复中牙龈轮廓设计

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询120次

在种植体上部修复过程中,如何重建和塑造健康的、与天然牙类似的穿龈轮廓(EmergenceProfile)是实现种植修复良好的美学效果的关键。穿龈轮廓的概念并非为种植修复体专有。在天然牙与冠修复体中,穿龈轮廓指位于牙根和牙冠轮廓之间的软组织内部结构的形态。理想的情况应该为:经冠修复后修复体与牙根解剖结构外形相延续,即穿龈轮廓保持自然、平滑过渡的状态。对于种植修复体,穿龈轮廓指修复基台从种植体颈部延伸至穿出软组织边缘这部分结构的形态(以前牙为例)。天然牙穿龈轮廓起点位于龈沟底或修复体的边缘(图1A,&1B),而种植体穿龈轮廓起点位于种植体肩台,更加靠近根方(图1C&1D)。

图1 A&B:天然牙穿龈轮廓;C&D种植上部修复体穿龈轮廓

 

01种植上部修复体穿龈轮廓组织学结构特点

 

在临床工作与学习中,穿龈轮廓在种植修复体中常比在天然牙或常规修复体被更多地提及,这是由于植体与天然牙周围软组织结构差异所决定的。天然牙根周围的胶原纤维常呈扇形排列,纵横交错,存在一端埋入牙骨质、另一端埋入牙槽骨的穿通纤维(图2A)。而种植体表面由于缺少牙骨质层,胶原纤维的起止方向与天然牙不同,多平行于种植体长轴排列(图2B)。植体与周围软组织仅依靠半桥粒达到相对薄弱的结合,对菌斑侵袭、临床探诊机械力的抵抗力较差。因此,和软组织直接接触的修复体穿龈轮廓设计是否合理,直接影响着植体周围软组织的稳定。

 

图2天然牙(A)与种植修复体(B)穿龈轮廓周围组织结构

(图片引自参考文献1)

 

为了达到最佳的种植修复后的效果,我们在种植上部修复体的设计时应充分考虑影响穿龈轮廓的因素,达到维护种植体周围软组织健康、形态美观且有利于长期效果的穿龈轮廓。

 

02种植上部修复体穿龈轮廓形态的不同设计类型

在临床上我们常可以发现,当牙齿在牙列中的位置较偏唇颊侧时,其龈缘位置较邻牙往往更靠近根方;反之,偏舌侧时龈缘靠近冠方;而对于薄龈型患者,过大的修复体颈部凸度可导致牙龈萎缩、龈乳头高度降低。由此提示,龈缘的外形会受到牙齿颈部突度及位置的影响。在种植体上部修复里也存在这样的联系。因为种植的位置的差异,种植修复体穿龈轮廓的整体形态可以分为:平直型、浅凹型和微突型。

 

图3 A:平直型B:浅凹型C:微突型

(图片引自参考文献2)

 

01浅凹型设计

浅凹型的穿龈轮廓最为常用,主要目的是为了使牙龈软组织有更多的空间,引导导软组织向冠方生长,以获得更厚的软组织状态。有学者使用浅凹型基台进行了近两年的观察,发现在美学区使用浅凹型穿龈轮廓的基台可获得稳定的唇侧软组织和良好的美学效果。需注意浅凹的程度不能过大,过凹的穿龈轮廓无法对软组织提供足够的支撑,可导致软组织轮廓塌陷继而发生退缩。

 

   

图4 种植上部修复体穿牙龈部分的结构形态

(图片引自参考文献3)

 

02微突型设计

在前牙区唇侧,微突型穿龈轮廓常不被使用。只有在软组织厚度足够、但唇侧轮廓丰满度欠佳的情况下,微突型的穿龈轮廓才被推荐使用,以在一定程度上将软组织往唇侧推移,达到扩增唇侧轮廓丰满度的效果。2015年,Schoenbaum等提出,当穿龈轮廓突度增加时,穿龈轮廓与牙槽骨间的距离也随之减小,当该距离不足1~2mm的生理范围时,就会影响种植体龈乳头的血运,导致软硬组织改建,发生软组织退缩。

 

 

图5穿龈轮廓过突导致对软硬组织过分压迫

(图自参考文献5)

 

因此对于微突型的穿龈轮廓,在适应证的选择及突起程度的设计上均应严格把控,否则可对软组织形成持续压力,导致不理想的美学效果。

 

图6 微突型的修复体轮廓可以提供一定的唇面支撑 

(图片自参考文献6)

 

03平直型设计

平直型的穿龈轮廓可作为浅凹型与微突型穿龈轮廓间调整的过渡状态。也有学者提出,在修复体舌腭侧可直接设计为平直型的穿龈轮廓,一方面因为该处对美学要求不高,另一方面,这样的设计可更好地保证修复体的强度。

 

图7 平直型穿龈轮廓

 

因此,与天然牙类似,临床上我们也可以通过调整种植修复体颈部的突度来改变软组织边缘的位置。减小穿龈轮廓的突度,可诱导龈缘位置向冠方移动;增加该突度,可以将龈缘位置推向根方。  但不同个体对此类形态改变的反应存在差异,需要医师根据实际情况与需要对临时修复体进行调改尝试,以求达到最适合的效果。

 

图8 通过调整种植修复体穿龈轮廓来改变软组织边缘的位置 

(图自参考文献7)

 

03种植上部修复体穿龈轮廓结构分区设计要点及影响因素01关键区

修复体唇侧龈缘下约1mm内的穿龈轮廓被称作关键区域,也称成形区。该处的设计显著影响着龈缘的高度与牙龈顶点位置,一般建议模拟天然牙位于龈沟内的牙体形态,设计为微突型以支撑龈缘处的软组织。

 

02过渡区

成形区以下至种植体平面的区域为次关键区域,也称过渡区。该部分影响着种植体周围软形态的支持,在设计时根据临床实际情况的不同可作出相应的调整。

 

图9穿龈轮廓结构分区 

(图自参考文献8)

 

03穿龈轮廓设计影响因素

(1)植体水平向位置

种植体的位置永远是一个非常重要的因素。Wang等根据植体唇腭侧位点不同在穿龈轮廓的设计上提出的决策树提示,当植体位置理想,浅凹型穿龈轮廓可帮助维持软组织的稳定;当植体位置偏唇侧,增加穿龈轮廓的凹陷程度可以为软组织的生长提供空间,以增加软组织的厚度;

 

图10 基于种植体唇腭向位置的穿龈轮廓设计决策树

(图翻译自参考文献9)

 

图11 患者高位笑线,21植体位置偏唇侧,原有基台穿龈轮廓呈微突型

 

 

图12 换用浅凹/平直型穿龈轮廓,术后第8年随访见较稳定的软组织状态

 

当植体位置过偏腭侧,宜形成微突型的穿龈轮廓,以达到扩增唇侧轮廓丰满度的效果。

 

  

图13 患者植体位置较偏腭侧,唇侧次关键区穿龈轮廓设计为微突型,支撑唇侧软组织,游离龈边缘维持理想

(图11~13自参考文献1)

 

(2)植体垂直向位置

穿龈轮廓的形态过渡应自然而平滑。可以把软组织结合到修复体上的过程想象成爬山,过陡的穿龈曲线对于其的爬行显然难度更大。因此,植体深度或基台水平垂直向位置也影响着穿龈形态的设计,越深越易达到一个越“顺”的穿龈曲线。

 

图14植体垂直向位置对穿龈形态的影响 

(图自参考文献8)

 

图15该病例中11植体垂直向位置较理想,位于龈缘下3~4mm,穿龈轮廓呈浅凹型的自然状态;22植体位置略浅,只能用略凸的穿龈轮廓来补偿

 

图16 该病例21垂直向位置不佳,基本平齐龈缘,修复体穿龈轮廓被迫采取“盖嵴”形式,美学、清洁效果均不理想

 

(图自参考文献1)

 

(3)修复体固位方式选择

2017年,Sancho-Puchades等通过体外模型,采取平龈或龈下的粘接固位形式,研究凸型与凹型穿龈轮廓设计对粘固剂残余量、深度的影响。

 

图17 体外模型研究穿龈轮廓对粘固剂残余的影响 

(图自参考文献10)

 

结果显示,凹型穿龈轮廓粘固剂残留量明显大于凸型。这提示,浅凹型的种植修复体尽量避免采用龈下粘接固位。实际工作中,临床医师也可通过粘接前排龈、个性化基台、角度螺丝通道基台(ASC)来解决这一问题。

 

(4)患者卫生管理

Katafuchi等针对83位病人、168颗植体,平均随访了10.9年的时间,研究种植体凸或凹型的穿龈轮廓对种植体周围炎发生率的研究。结果发现,当骨水平种植体修复体穿龈角度>30°时,发生植体周围炎的风险显著高于穿龈角度<30°的修复情况(31.3%vs15.1%)。

 

图18研究穿龈轮廓对植体周围炎发生几率的影响 

(图自参考文献11)

 

这提示,对卫生管理较差的患者,采用突型的穿龈形态种植修复体时需更注意清洁。

 

(5)修复时机

对于即刻种植即刻修复,对临时修复体穿龈轮廓的选择有着特殊的要求。除了关键区的设计要模拟天然牙龈沟内的微突型外以支撑龈缘处的软组织外,Su等建议穿龈轮廓的次关键区应尽可能呈凹型,为软硬组织移植材料提供相应的空间,也有利于软组织的后续长入。

 

表1 即刻种植即刻修复穿龈轮廓设计建议

 

而对于骨结合已形成、软组织基本稳定后进行延期修复的临床情况,关键区的设计可根据患者实际龈缘位于理想龈缘的根方或冠方作出相应的调整。当牙槽骨和牙龈轮廓丰满度理想时,次关键区的轮廓可采用浅凹或平直型;当丰满度不足时,可通过提高突度来支持软组织轮廓。

 

表2 延期修复穿龈轮廓设计建议 

(表1~2翻译自参考文献8)

 

综上所述,种植上部修复体穿龈轮廓对获得良好的美学效果及维护种植修复的长期成功有重要意义,其轮廓的设计可以分为不同类型,同时又受到多种因素的影响,在临床上临床医生应该综合考虑各种因素做出最佳的穿龈轮廓的设计。

 

 

我们也必须认识到,对于穿龈轮廓的塑造在临床上主要通过树脂堆塑来增加穿龈形态突度,以及临时修复体调磨减少突度的方法实现。但对于穿龈轮廓突度增减程度与龈缘高度变化的线性关系未经过验证,全凭临床医师的手感经验进行操作。且由于临床情况各异,现未有课题组进行临床对照实验,现有文章大部分均为专家意见,证据等级尚较低。因此,穿龈轮廓的调整对于龈缘位置、牙龈牙槽骨轮廓的塑形作用,还需经过更多的验证。

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