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牙周炎诊治与全身健康

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询129次

牙周病是一类微生物相关、宿主介导并导致牙周附着丧失的疾病。
 

2017年美国牙周病学会(AAP)与欧洲牙周病学联盟(EFP)重新制定了牙周病的新分类。

将牙周病主要分为以下三类,①坏死性牙周病包括:坏死性龈炎、坏死性牙周炎及坏死性口炎;②反映全身疾病的牙周炎;③牙周炎。

而近年来,除了单纯累及口腔的牙周病,反映全身疾病的牙周炎即牙周炎与全身健康的关系越来越受到临床医生的关注,随着对口腔疾病和全身疾病关系的深入研究,大量研究证明,牙周炎能通过龈下菌斑生物膜中的微生物及其产物引起全身炎症及免疫反应,可能成为一些全身疾病的危险因素。
 

据估计,重度牙周炎患者的牙周袋内壁溃疡面积总和可达72cm2,相当于一个成年人手掌大小,而且因牙齿松动、咀嚼等影响,炎症更持久,细菌及其代谢产物更易进入外周血及深层组织,大量的炎症介质也会不断进入血液并扩散至其他远隔器官,导致并加剧许多系统性疾病的发生发展:如心脑血管疾病、呼吸道疾病、风湿免疫疾病、糖尿病等,同时对孕产妇及胎儿也会产生一定影响。
 

因此,牙周治疗应从阻断疾病发展扩展到长期有效地控制牙周感染,消除与全身健康有关的危险因素。
 

本文将通过5个病例向读者阐明反映全身疾病的牙周炎的诊断和治疗。
 

 

 

病例1

 

 病例基本信息  患者女,32岁,妊娠5个月。

 主诉  牙龈红肿溢脓2个月余。

 现病史 2个月来,自觉牙龈红肿溢脓(图1),刷牙或吸吮或进食时牙龈出血,出血量中等,漱口可止,伴有低烧史(37.3℃),曾自行使用漱口水,未见缓解,影响进食,2日前于本院产科进行产检,未见异常。

每日刷牙2次,每次2分钟,竖刷法,未使用牙线,牙间隙刷等。



图1病例1患者初诊口内照 诊断 妊娠期牙周炎。

 治疗计划 ①口腔卫生宣教;②牙周基础治疗:全口龈上洁治;③定期复诊,观察牙龈恢复情况。

 治疗过程 :①口腔卫生指导(调动患者的依从性,掌握维护口腔卫生的方法,改良巴氏刷牙法,牙线清洁邻间隙);②全口龈上洁治术。

患者于当日洁牙后1小时因寒战、发热进急诊,入院后,妇产科、口腔科会诊。

 查体体温38.5℃,脉搏130次/min,呼吸:21次/min,血压:120/72mmHg。

辅助检查:心电图正常,超声检查正常。

中性粒细胞百分比85.5(42.3~71.5),淋巴细胞百分比7.2(16.8~43.4)。

验血结果提示细菌感染,急诊留观1小时,1小时后患者恢复正常,出院,足月时顺利产下一子。

 分析 牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症。

牙周的局部感染可引起身体其他部位的一些重要脏器患病,如急性或亚急性感染性心内膜炎、消化系统疾病、呼吸系统疾病、感染性休克、甚至败血症等。

本例患者妊娠5个月,妊娠期女性激素水平的改变会加重原有的牙龈炎症,洗牙的过程中出血较多,造成炎症扩散,细菌入血,导致菌血症的发生,出现一过性的畏寒、发热。

 体会 对于处于妊娠期的患者,应引起我们的重视,这个阶段常见的牙周疾病发病概率在我国也达到了50%以上。

在临床的诊疗过程中应注意以下几方面。

①多学科合作:在对这类患者进行诊疗的过程中,首先建议与患者的产科医生建立良好沟通,告知产科医生口腔专科治疗方案,获得产科医生的意见和建议,保障孕妇和胎儿的安全。

②口腔护理和治疗:我们主要强调口腔护理和对症治疗,对妊娠期妇女进行口腔卫生指导,可以多次反复进行,在妊娠中期安全期必要时选择基础治疗,去除局部的刺激因素。

治疗前应全面了解患者的全身状况,既往病史、血常规和凝血功能、血糖水平及妊娠期反应等,在条件允许时进行治疗。

可根据具体情况进行一次或分区牙周基础治疗,操作应轻柔,避免不必要的组织损伤。

③精神压力:了解妊娠期妇女是否有紧张的精神压力也是十分重要的,我们要安抚患者,进行心理疏导,告知其治愈效果好,减轻患者心理负担,有利于患者配合和疾病的预后。

 

 

 

病例2

 

 

 病例基本信息 患者石某某,女,63岁。

 主诉 牙龈增生2年。

 现病史 近3年,刷牙时牙龈出血,近2年来,牙龈增生(图2~3),近来自觉加重,患者每日刷牙2次,每次2分钟,竖刷法。

未使用牙线,牙间隙刷等。

既往史糖尿病10年,血糖控制差(11.28mmol/L);高血压40年(150/80mmHg),服用硝苯地平缓释片2年。



图2病例2患者初诊口内照



图3病例2全口曲面体层片 诊断 ①药物性牙龈肥大;②伴发全身疾病的牙周炎。

 治疗计划 ①口腔卫生宣教;②控制血压,常规内科咨询,要求每次就诊时测量血压;③控制血糖,使用抗生素减少治疗后感染;④牙周基础治疗;⑤待全身病情稳定,血压血糖控制在一定范围内时行牙龈切除并成形手术治疗;⑥定期复诊。

 分析 此病例中患者患有高血压糖尿病,先了解其治疗情况及病情是否被控制。

在不更换降压药物的条件下,短期内通过牙周基础治疗和不断地进行口腔卫生宣教,增生的牙龈部分恢复(图4)。

血糖控制效果较之前有所提升(血糖9.1mmol/L),表明通过牙周治疗的干预,牙周局部炎症的恢复有利于全身血糖的控制。



图4病例2牙周基础治疗前后对比

 

 

病例3

 

 

 病例基本信息 患者初某,女,59岁。
 

 主诉 左侧面部、耳部及牙齿疼痛不适2日,来院求治。
 

 系统病史 否认高血压、心脏病等系统性疾病。
 

 口腔检查 初步检查面部两侧对称,颌下及耳后淋巴结未触及肿大,双侧颞下颌关节无压痛,张口不受限,开口型无异常。

患者口腔卫生状况较差,牙石Ⅲ度,软垢Ⅲ度,牙龈红肿,轻探出血,探诊深度(PD)约3~5mm,附着丧失(AL)约3~4mm。

16~25、34~37、46烤瓷冠在位,17缺失,26残根(图5~6)。
 





图5病例3全口曲面体层片

 诊断 ①25龋病;②27、28牙髓炎;③牙周炎Ⅱ期。
 

 治疗计划 ①口腔卫生宣教;②建议治疗25、27,拔除28;③牙周基础治疗;④定期复查,变化随诊。
 

 诊疗过程 3天后,患者因口腔内黏膜及舌部疼痛,难以忍受又来诊。

经检查面部发现颧部、耳前区、颏部皮肤有成簇水疱,部分破溃形成结痂。

口内左侧舌背、舌腹黏膜、牙龈组织可见多个不规则形状糜烂面,糜烂面部分融合成片,上覆假膜,假膜与黏膜易分离,周围组织充血,少部分发生渗血(图6)。
 





图6病例3患者初诊面部皮肤和口内照片

 分析 带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒感染引起的常见皮肤病,特征为沿周围神经分布,簇集性疱疹。

早期可有发热,乏力及局部皮肤瘙痒,灼痛等过敏症状。

继之出现群集性丘疱疹,呈带状分布,一般在神经痛的同时或稍后发生皮疹。

常见误诊疾病为心绞痛、肋间神经痛、三叉神经痛,本病早期缺乏特异性临床表现。
 

 体会 该病例提示了口腔科医生不仅要具备口腔全科知识,还应多学习相关临床科室的知识,掌握常见病、多发病的诊治要点,丰富视野,开拓思维,有效避免误诊、误治的发生,尽早减轻患者病痛,减少后遗症的发生。
 

 

 

 

病例4

 

 病例基本信息 患者女,28岁。

 主诉 牙齿松动半年。

 现病史  半年来,自觉牙齿松动,伴有牙齿移位,有刷牙出血及牙龈反复肿痛史,口服消炎药物症状缓解不明显。

平时刷牙1天1次,竖刷法,无使用牙线和牙缝刷习惯(图7~8)。



图7病例4患者初诊口内照



图8病例4全口曲面体层片 诊断 牙周炎Ⅲ期。

 治疗计划 ①口腔卫生宣教;②牙周基础治疗;③酌情牙周手术治疗;④牙周维护治疗(SPT)。

 治疗过程 患者在第三次来诊后,暂停牙周基础治疗。

因颈部淋巴结肿大于社区门诊应用头孢,氨溴索,炎琥宁,后面部出现肿胀,逐渐出现面部皮疹伴全身乏力,伴左上肢肌肉痛,后就诊到风湿免疫科,化验提示多项抗核抗体阳性。

诊断为系统红斑狼疮。

患者在风湿免疫科住院4个月后,来诊,继续完善牙周基础治疗(图9)。



图9病例4治疗后口内照 分析 大量研究表明,慢性牙周炎与自身免疫性疾病,特别是类风湿关节炎,以及炎症性肠病等有潜在的联系。

有国外流行病学调查结果显示系统性红斑狼疮患者牙周炎患病率也很高。

对于伴发有红斑狼疮的牙周炎患者治疗较少,本例患者初就诊于口腔科,尚未完成牙周基础治疗,待治疗系统红斑狼疮后,全身情况稳定的情况下,我们对其完善了牙周基础治疗,1个月后复诊,牙周状况稳定,牙周炎没有进一步的加重。

提示我们积极控制红斑狼疮等系统性疾病对取得良好的牙周治疗效果和维护全身健康都是必要的。

 

 

 

病例5

 

 

 病例基本信息   患者,男,38岁。

 主诉  口腔黏膜溃烂3天。

 现病史  近2年来,曾多次出现口腔溃疡,伴有手部起小疱,2周左右自愈,患者否认全身系统疾病。

 临床检查  全口口腔卫生状况差,牙龈红肿,质地松软,牙石、软垢Ⅱ度,尤以下前牙较重。

双唇、颊部、舌、软腭等部位黏膜大面积充血水肿,可见红斑及水疱,疱破溃后形成大面积糜烂,表面渗出多,厚假膜覆盖。

手掌皮肤可见多处椭圆形红斑(靶形红斑),直径0.5cm左右,中心有粟粒大小水疱,中央暗红色,边缘为环状鲜红色,疼痛不明显(图10~11)。



图10病例5患者口唇及手掌破溃表现

 





图11病例5患者牙周治疗前口内照 诊疗过程  拟诊断多形红斑,转诊皮肤科。

经皮肤科诊断,确诊为多形红斑,患者入院,糖皮质激素治疗,1个月后患者来口腔科复诊。

 治疗计划 ①口腔卫生宣教;②牙周基础治疗;③定期复诊。

 治疗过程 患者由于依从性较差,洁治后未定期复诊,半年后电话追踪患者自述牙周状况尚可,多形红斑未复发。

 分析  多形渗出性红斑是一种皮肤-黏膜病的急性渗出性炎症,又称之为多形红斑。

临床上因皮肤黏膜上出现红斑、丘疹、水疱、大疱糜烂、渗出结痂、结节等多形态损害而故名。

急性疼痛的口炎其特征为唇和口腔黏膜弥散的出血性病损,并常伴有全身症状,口腔、眼和生殖器的病损可与广泛的皮肤病损同时出现,也可甚至无皮肤病损。

发病与季节有关,春、秋季常见,可有复发史。

有些患者能询问出发病前的用药史,或进食某些食物、接触某些环境而诱发疾病。

如发现可疑致敏物质,应立刻隔离。

如口腔内有根尖周炎、牙周炎或全身其他疾病时应进行治疗,以除去可能为致病的诱发因素。

因此对于多形红斑的患者,我们应该密切关注口腔状况,早诊断早治疗,尽早去除口腔中的诱发因素,减少患者多形红斑的复发次数,提高患者的生活质量。

 

关于反映全身疾病的牙周炎的诊断和治疗,临床医生要提高警惕,发散思维,从多角度思考,多学科联合治疗,要求牙周专科医生要有全科医疗的理念,开阔思路,放开眼光。

针对伴发系统性全身疾病的患者,在开展牙周局部治疗时,我们在立足于整体的同时结合伴随疾病的系统性治疗,密切观察治疗对两种疾病的交叉影响,重视并充分发挥牙周局部治疗对全身健康的积极作用,防止牙周局部炎症影响治疗损害全身健康,为患者争取牙周健康--全身健康。
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