乳牙活髓保存治疗
咨询197次 PART01
治疗前的辅助诊断
1.牙痛史
是否有牙痛史对于乳牙牙髓状态的判断不如恒牙准确，临床上常有乳牙炎症发展到脓肿状态但是无疼痛史的情况，但是有些牙痛史可以作为诊断参考：
进食时或进食后立即出现牙痛，并不意味着牙髓有弥散性炎症；
夜间剧烈的牙痛通常提示牙髓广泛病变；
任何时候发生的持续性、自发性疼痛都提示牙髓病变严重。
2.临床体征和症状
牙龈脓肿或瘘管、牙齿异常松动提示不可逆性牙髓病变，这种情况只能通过根管治疗或拔牙来解决；
对叩诊或压力敏感提示牙髓有一定程度病变且处于炎症急性期。
3.影像学表现
X线片显示牙周膜增宽、牙槽骨密度降低等，常需进行根管治疗或拔除患牙；
X线检查并不能明确龋损与牙髓的距离，有时看起来是完整屏障的牙髓上方保护牙髓的继发性牙本质，实际上可能是由不规则钙化物及龋坏组织组成的有孔基质，龋坏组织下方的牙髓可能已有弥漫性炎症。
4.牙髓测试
牙髓电活力测试对年幼儿童可信度较低，温度测试同样存在可信度的问题。
5.患者身体状况
尽管局部检查对于是否选择活髓保存治疗非常重要，牙医也必须考虑患者的身体状况，对于患有严重疾病的患儿，应选择在适当使用抗生素后将患牙拔除，而非牙髓治疗，以避免牙髓治疗失败，患儿遭受急性感染的可能。
PART02
活髓保存治疗方法
（图片来自书籍3）
间接盖髓术
在薄层牙本质表面放置盖髓剂以保存牙髓活力。
1.适应症
深龋近髓、牙本质折断近髓，无自发痛史、无叩痛、X线片检查无病理性改变。
2.常用药物
氢氧化钙、GIC、MTA、iROOT-SP等。
3.治疗步骤
去腐：去净窝洞侧壁龋坏组织，在不露髓的情况下尽可能多地去除髓壁上腐质，有意识地保留洞底近髓部分龋坏牙本质，建议使用低速球钻去腐，避免使用挖匙，因为挖匙一次性去除大量腐质，增加牙髓暴露风险。
盖髓：用盖髓制剂覆盖被保留的龋坏牙本质，促进修复性牙本质形成及龋坏牙本质再矿化。
垫底、充填：用玻璃离子水门汀等材料垫底，常规充填。
二次去腐或一次性充填：
观察3-6个月后，再次打开患牙，去除原残留腐质，如未露髓，应进行护髓和严密垫底，方可完成性充填；如有露髓，则应根据临床症状、体征等进行相应治疗。
近年来，学者们比较倾向于一次性充填，即在一次就诊内，尽可能去除近髓的龋坏组织，放置保护性垫底材料，即刻对患牙进行性修复，不再打开患牙去除任何被保留的龋坏牙本质。
4.定期复查
3-6个月定期进行临床和X线检查，评估牙髓状况。
5.注意事项
乳牙深龋与牙髓炎的鉴别诊断；
采用一步法时，去除龋坏仅保留近髓处薄层皮革样龋损。
直接盖髓术
在暴露的牙髓表面放置盖髓剂以保存牙髓活力。
1.适应症
一般不推荐用于乳牙，除非是机械性露髓-外伤露髓，意外穿髓，且露髓孔针尖大小，没有受到唾液污染；不要用于龋源性露髓，成功率低。
2.常用药物
氢氧化钙，MTA,IROOT-BP等。
3.治疗步骤
隔湿：露髓的患牙立即使用橡皮障或使用消毒棉球隔离唾液；
消毒：消毒手术区；
盖髓：生理盐水冲洗，棉球拭干，覆盖盖髓剂；
充填：常规垫底充填。
4.定期复查
3-6个月定期进行临床和X线检查，评估牙髓状况。
活髓切断术
去除感染的冠髓组织，在剩余牙髓断面放置盖髓剂以保留未感染的根髓。
1.适应症
乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者；
乳牙部分冠髓牙髓炎。
2.禁忌症
牙髓的弥漫性感染，根尖周炎，牙根吸收超过根长的1/2。
3.优点
与根管治疗相比操作时间短，费用低；保留了生活的根髓，有利于乳牙行使功能和正常替换。
4.难点
适应症的掌握有难度；单次操作时间长；操作技术要求高（无菌、隔湿、患儿配合度）。
5.常用药物
fc、戊二醛、氢氧化钙（含碘仿）、硫酸铁、MTA、iROOT-BP等。
6.操作方法
麻醉和隔湿：局部麻醉，上橡皮障
去腐、制备洞型：去净腐质露髓
揭髓顶、去冠髓：换活髓切断包，换清洁车针，换手套揭净髓室顶，以锐利挖匙或球钻去除冠髓
（揭髓顶、去冠髓，图片来自书籍3）
牙髓断面处理：生理盐水冲洗、生理盐水或3%/5%次氯酸钠无菌棉球压迫止血（临床上根据牙髓切断面出血情况来判断，若出血量较多，3-5min不能止血，提示炎性牙髓组织未去尽）；
（牙髓断面已止血，图片来自书籍3）
根髓断面乳牙活髓保存剂盖髓（厚2mm，盐水湿棉球轻压使其与根髓密切贴合）
（牙髓断面覆盖MTA，图片来自书籍3）
充填修复：ZOE+GIC垫底，树脂充填或预成冠修复。
（ZOE+GIC垫底+预成冠，图片来自书籍3）
7.定期复查
首次3个月，以后每6个月，进行临床及影像学检查，如有牙髓病变，常考虑根管治疗，如有内吸收或牙髓炎症累及恒牙胚，则需要拔除。
