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C型根管如何做好根管治疗?

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询104次

 

C型根管形态具有种族偏好,在下颌第二磨牙发生率高。这种根管形态变异的复杂性给临床工作中根管的清创和充填带来极大的挑战。

 

术前影像学和临床诊断可以帮助对C型根管复杂的解剖特征进行鉴别和治疗。

 

治疗中的机械预备可以通过运用旋转手法、机用镍钛旋转器械和超声波器械等辅助手段实现。

 

熟练运用热牙胶充填技术可确保C型根管三维方向严密封闭,运用复合树脂充填或制备嵌体、全冠等方法作为根管治疗后牙体修复。

 

了解C型根管的解剖规律,临床医生便能够更好地处理临床工作中遇到的这类情况。

 

根管形态大多不规则,如侧支根管,或C型根管的根尖三角使治疗中很难彻底清洁和封闭整个根管系统。用传统的手工器械预备技术很难对这些根管的宽而扁的细小部位彻底清创,可能导致根管治疗失败。因此,只有仔细定位和疏通根管和细致的机械、化学预备才能成功的治疗C型根管。

 

 

C型根管发生率

C型根管发生率因人而异,目前观察较多的是下颌第二磨牙。据一份资料显示,中国人及其他亚洲国家人种的C型根管发生率远高于其他人种。

 

 

C型根的解剖特征

含有C型根管的牙齿通常具有锥形或方形融合根,其髓腔面积较大、髓室底位置较深、根分叉较低,根管口多位于釉牙骨质界下方3mm内。

 

根据髓室底和根管口形态,将C型根管分为以下几种类型:Ⅰ型,半岛状弧形髓室底,只有1个弧形(“C”形)根管口;Ⅱ型,舌侧半岛状弧形髓室底与颊侧根管壁有带状牙本质连接,有独立的近中和远中狭长根管口;Ⅲ型,舌侧半岛状弧形髓室底与近中根管壁有带状牙本质连接,有1个较大的C型根管口(近颊和远中根管口融合)和1个较小的近舌根管口;Ⅳ型,无半岛状弧形髓室底,颊侧和舌侧髓室底融合,有独立的近、远中根管口。

  

1991年,Melton等对C型根管形态进行评估,根据C型根管的横截面形状提出了C型根管的分类。

 

Fan等在Melton等的基础上,将横截面形状分类修改为以下几类:C1,横截面形状为一个连续的“C”形,中间由峡部连接,无分离的根管(图1a);C2,根管被牙本质分开,导致“C”中断,使根管横截面形状类似分号,α或β角应不小于60°(图1b);C3,牙本质壁将根管分隔为2或3个独立的根管,其角度均小于60°(图1c);C4,横截面上只有1个圆形或椭圆形的根管形态,若在根尖附近发现,应将其视为1种变异,因为该根管的其他部分已显示出“C”形(图1d);C5,在横截面上未观察到管腔形态,通常仅在靠近根尖可见(图1e)。

 

关键一、定位和疏通根管

 

术前如果能拍摄CBCT会更准确地帮助我们判断整个C型根根管系统的复杂程度,并且制定最佳的治疗计划。

 

 

 

设计C型根管牙齿的髓腔入路便于定位和疏通整个根管。

 

当根管口呈连续的C形或呈位于颊侧的弧形时,根管的数量可以从一到三不等;当根管口为扁平的椭圆形时,根管数量可能为一个或两个;当根管口是圆形时,通常只有一个根管。

 

因此,根管口呈连续C形时,通常可以插入3支根管锉,一支位于C形的一端,而其他锉位于弧形的中段。当根管口呈椭圆形时,可以插入两支锉,两支锉分别位于根管口两端,当根管口呈圆形时,可以插入一支锉。有时髓室钙化会影响C形根管的鉴别。

 

在这种情况下经过仔细探诊检查可以确定诊断。有时因为根管分支,牙本质融合,根管弯曲等,可能会造成根管遗漏。根管探查应该由小尺寸根管锉开始进行,如8号,10号,15号K锉,尖端预弯,以确保不会遗漏根管内不规则的解剖位置。

 

关键二、冲洗和成形

 

为了使根管清创时能够到达C形根管中的所有部位,根管口的狭缝部分可以用G钻扩大。然而,C1(连续型)和C2(分号型)的根管类型中,根管都有一个狭窄处,应注意避免其在预备过程中穿孔。但有研究已经表明,预备这种狭隘的位置时不应该使用G钻而应采用25号或更小的器械。

 

 

C形根管壁舌根较薄,在清理和成形过程侧穿的风险较高。因此Abou-Rass等提出的反弯曲预备法被建议避免用于位于近中舌侧壁的危险区域。

 

然而,Jin等人报道,C形根管的根面沟区牙齿结构厚度大于正常的下颌第二磨牙根管壁,本研究对于C形根管与其他根管侧穿的风险性的比较具有局限性。冲洗和预备C型根管时在根面沟处必须非常谨慎,防止侧穿。

 

虽然旋转镍钛器械似乎在这类根管中运用较为安全,但不推荐进一步扩大到尺寸大于30号(0.06锥度)的器械。自适应镍钛锉(SAF)系统已被报道要比Protaper系统在C形根管成形中更有效。

 

由于C形根管内空间面积大,因此器械能否清理干净根管内所有部位令人怀疑,这使冲洗步骤变得更为重要。

 

建议在C形根管系统的清洁成形过程中应伴有超声辅助冲洗。一些作者提倡使用氢氧化钙作进行为期7-10天根管内封药。许多复杂的因素使下颌前磨牙C形根管难以治疗。

 

 

 

关键三、根管充填

 

C形根管系统在进行根管充填时可能由于各种复杂的问题导致无法获得的严密三维充填。如果采用冷侧压充填法,要确保冷侧压器械可以进入根管深部。为了确保在C形根管中主牙胶尖的恰填,Barnett建议在插入近中主牙胶尖前放置一个大号的根管锉在根管的最远端,然后撤回该锉再插入远端主牙胶尖,之后将副牙胶尖插入C形根管的中间部分。

 

 

研究表明,冲洗和成形后,清除的根管壁牙本质厚度通常是0.2~0.3mm。在充填时加压的力可能大于根管壁阻力,可能导致根折和侧穿。由此看来,热牙胶技术被证明可能是更有益的。这种方法的目的是运用液压力量将牙胶和根管封闭剂注入根管系统。但在C形根管中液压压力大大降低,严重影响充填质量。

原因如下:

(1)经常会有未预备的区域,它会给封闭材料的流动带来阻力

(2)C形根管之间交通支的存在,使根充材料到达根尖区后受到挤压可以流动到另一个根管内。

 

Walid的技术的目的是克服这些问题。该技术将重点放在C形根管。大号垂直加压器加压主根管,其他部位用小号垂直加压器加压。这使根充材料不容易从主根管挤压到另一个根管。当用其他垂直加压器加压时不取出小号垂直加压器,这增大了充填材料的压力,提高了密闭性。

 

关键四、根管治疗后修复

 

C形根管牙齿根管治疗后修复是由于根的外表面和牙根内部牙本质少量丧失。在Cheung和Cheung的研究,预备后的根管根分叉处管壁均小于1mm。牙体组织的厚度至少需要1mm才能有足够抗力预防根折。因此,预成桩桩道的制备过程中穿孔的风险较大。

 

此外,目前没有适合C形根管的预成桩(预成桩截面多为圆形或圆锥形。尽量保留髓室结构、运用复合树脂粘结对恢复牙齿形态结构有帮助。如果使用桩冠修复,操作时要谨慎一点。

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