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根管冲洗技术与临床心得

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询119次

在各种根管牙髓经典著作及各位前辈的博客论文中,根管冲洗讲得很少,有讲也是简单罗列次氯酸钠,EDTA这些常用根管冲洗液的理化性质.具体怎么使用?使用细节,讲得少之又少,没有实用指导意义。可是根管冲洗和根管预备是相伴相随的,根管冲洗技术在某种角度和层面上扮演着"化学预备"之角色。我们该怎么有效冲洗去提高我们的冲洗效果?怎么减少无效冲洗?进而提高我们根管治疗的工作效率与质量呢?恰恰缺乏的知识点,却讲得少。有感于此,我结合近几年读书阅读,临床实践中的心得体会和大家浅谈根管冲洗这个专题。希望能对大家会有一些借鉴与帮助。有说得不对的地方,也希望能留言批评指正,帮助我提高!今日讲根管冲洗,并非人为割裂根管治疗操作,而只是单列一个专题,大家需要有个全局整体的观念:根管冲洗和根管预备,根管充填都是根管治疗技术这个系统工程中关键的每一环,没有谁更重要,谁不太重要这样的优劣之分。

 

(我年纪不大,资历很浅,在诸位门前说根管,说口腔专业,我知道是太浅薄了,班门弄斧,让大家笑话了!如有不对,敬请诸位多多指点赐教!)

 

在现实中国牙医群体存在两种相反的根管冲洗观:

 

A:大多数医生认为根管冲洗就是双氧水,生理盐水往根管冲一冲,扩大针拉一拉,锉一锉,洗一洗,就完事了。冲洗效果如何?不知道,感觉还不错。

 

B:根管主流的教学医院和高端门诊的牙髓科医生们认为根管冲洗必谈次氯酸钠,还要橡皮障,还有赛力特P5超声波预备这些神器。否则谈不上有效的冲洗!

 

(这是大家对根管冲洗的初印象吧!这是从一本山西运城口腔卫校牛东平主任编写的口腔实验手册上摘下的图片,我初的口腔启蒙就得益于牛校长几本很实用的操作小册子,每个步骤都有插图分解。)

 

开始讲根管冲洗的时候,大家思考下,自问下:我需要从根管中去除洗掉什么东西???

 

一个相对理想的根管冲洗应达的目标:

 

1.冲洗出牙本质碎屑及炎症产物,防止根管因碎屑堵塞。

 

2.润滑作用,减少根管治疗用器械的损耗。.

 

3.抑菌作用:杀灭或抑制根管内常见感染菌群。

 

4.去除常规根管器械无法到达之区域(如根尖侧支及副管,交通支)。

 

5.溶解发泡感染或坏死的牙髓组织及残余。

 

6.漂白作用:去除因牙髓感染的分解产物在根管壁的色素附着。

 

我想实实在在给大家讲我所知道的一些根管冲洗,而不能像电视上各种品牌的洗衣粉洗衣液那样的宣传,显示的洗涤后的神奇效果是那么的夸张。

 

谈谈你们所不知道的关于次氯酸钠的一些细节——

 

为什么根管的主流那么推崇次氯酸钠这个根管冲洗的“神液”呢?

 

我们应该怎么全面认识次氯酸钠冲洗液的优缺点呢?

 

我们应该怎么扬长避短合理安全合理使用它呢?

 

影响我们选用何种根管冲洗液的一个很重要影响因素----溶解性(溶解牙髓组织的能力!)

 

1936年Walker医生首先报道运用次氯酸钠在根管冲洗。可是,为什么到今日(2014年),还是有很多的口腔医生对次氯酸钠的认识,接受,使用能力有限?

 

我认为有以下几个原因:

 

1:没有橡皮障的保护,不敢用,刺激性大,比较危险

 

2:市场上售卖的牙科用次氯酸钠以3%的居多,5.25%的次氯酸钠不好购买,自己配置又不。

 

3:气味重,重口味,患者不接受。

 

4:一部分医生使用84消毒液进行配置(我查阅资料说84消毒液里面含有金属盐和防锈剂,其实不是太适合用于牙科根管冲洗!当然这个观点很有争议。。)

 

5:有一部分医生使用次氯酸钠3%溶液发现在根管冲洗中效果有限,并非书本上的说的那般如何如何神奇,用了一段时间后弃之不用了。

 

我们来看看次氯酸钠在根管中的应用梯度:

 

0.5-2.0%只有单纯的冲洗作用,抗菌力弱,溶解效果非常小

 

2.5-3%的抗菌力是0.5%的3倍

 

5.25%的抗菌力是0.5%的6倍

 

但浓度越高,溶解力也越高,组织毒性也随之增高,5.25%的浓度是个限值。

 

次氯酸钠的性能介绍:是属于强氧化剂,有广谱杀菌力,能快速杀灭常见致病菌:金葡菌,白色念珠菌,粪肠球菌等。请大家记住下,粪肠球菌存在于难治性根尖周炎症和长期开放污染的根管中。

 

我们为什么尤为推崇次氯酸钠在根管冲洗中的原因,有如下几点

 

1:强大的溶解牙髓组织的能力

 

2:强大的杀菌力,杀灭根管内感染细菌及其微生物

 

3:是我查阅文献所知的一个知识点:次氯酸钠可以中和或灭活细菌产生的菌素脂多糖,并能破坏活清除细菌生物膜的作用。

 

在临床上医生运用次氯酸钠来溶解残髓,冲洗牙本质碎屑及炎症产物,辅助去髓,拔髓和根管预备。

 

我个人使用次氯酸钠之体会:

 

从学校毕业---2011年我只是偶有使用,

 

2011年---2014年3月:我常规使用3%的浓度再稀释外用冲洗根管

 

2014年3月广州展会后:使用5.25%的次氯酸在后牙区进行髓室浸泡

 

现在的我:在购置橡皮障套装,尝试橡皮障的保护下浸泡与冲洗

 

左边的是广东康孚产的3%的次氯酸钠,右边的是河南海仁的5.25%的牙科用次氯酸钠。

 

这是我的牙医好友--河南南乐县的老潘医生在工作中配置的5.25%的次氯酸钠,老潘爱动脑筋,在普通的牙医生涯中善于琢磨钻研,配置了许多适合基层很实用的口腔药物,并且取得批号商标,形成工厂化。老先生的学习心态是很值得大家学习的。

 

在这几年的使用中,我发现次氯酸钠在根管冲洗中发挥作用受如下因素的影响(个人总结):

 

①浓度系数

 

②作用时间大家参看下我做的5.25%的浓度离体牙的牙髓溶解实验。

 

③作用温度:加热为佳!怎么加?

 

④现配现用新鲜,效果为佳。

 

⑤根管的形态:根管口的修整与根管中上段的外敞,形成一个利于液体流入的便捷通道。

 

⑥冲洗的手法,与辅助器械的配合问题。比如超声波设备,音波设备的结合。

 

我做的5.25%的浓度离体牙的牙髓溶解实验。

 

 

(对这个次氯酸钠体外溶解实验我做下说明,我取一个离体牙的一根完整牙髓,放入河南海仁5.25%次氯酸钠液体中,开始计时观察,开始,一分钟,到四分钟时候已经没有牙髓组织了,完全溶解了,液体中肉眼只见到碎片尘埃)

 

这边插讲各种根管冲洗都需要建立的根管中上段外敞的外形。

 

 

(在真正临床实践中,由河南平顶山赵朵医师教我使用大锥度的手挫进行根管口的修整,方法很好用!因为GG钻虽然是课本教大家的,但在平时带教学员的时候,发现有部分医生对GG钻的使用没有掌握要领,视野不清,手感不灵,造成GG钻修整根管口造成根管口附近和根管上半段带状侧穿!破坏根管的形态)

 

 

(这是统编本科教材《牙体牙髓病学》第三版的截图。我就不另外画插图了。。)

 

 

 

(根管的上半段外敞和有锥度的漏斗形有利于冲洗液体导入根管。)

 

重点讲下次氯酸钠的缺点和注意事项

 

重点谈下次氯酸钠冲洗液的缺点:

 

刺激性大,刺鼻,浓度越高,细胞毒性越大,不能去除玷污层(需要配合机械预备+EDTA),对皮肤黏膜有腐蚀。

 

使用的注意事项:

 

1:做好隔离防护,医生好操作佩戴工作防护镜,防护手套,尽量智保持冲洗液只在根管系统内部起作用,避免将次氯酸推出根尖孔,造成根尖激惹和根尖区的灼伤,避免将药液飞溅到口腔黏膜和牙龈,皮肤上,衣服上。

 

2:次氯酸钠高浓度的使用建议在橡皮障保护下使用,如果暂时无条件,建议使用低浓度的稀释的液体进行根管冲洗。

 

我的方法:将冲洗改为髓室浸泡,见插图

 

 

(这个是引用武汉大学的《现代牙髓病学》书上的插图!我购买的巴基斯坦豆瓣套装还在快递的路上。)

 

 

(一定要小心操作,棉球隔离。液体只能达髓室高度的一般,对不熟练者不建议这样使用,操作一定要认真不能分心,患者的操作区域在操作过程中一定不能逃离医生的视线!)

 

 

(上颌牙因为体位和开口的问题,根管的冲洗操作上也存在不便的地方!)

 

3:次氯酸钠中的氯极其活跃,容易和根管内牙本质碎屑结合,从而抑制次氯酸的形成,降低药效。这就提示我们必须配合机械预备措施,彻底清除根管内的有机碎屑,次氯酸钠才能发挥大的杀菌力。

 

4:根尖区根尖三分之一区域的冲洗效果影响整个患牙的治疗效果,每次冲洗前应用小号锉到达根尖止点,保证根管通畅。利于根管冲洗液顺利达到根尖区。确保每次足够的根管冲洗量。

 

我现在心中一个大的疑问:次氯酸钠是否对根管内部的厌氧菌的菌群有杀菌抑菌效果??我查阅各种书,说法不一,也希望你们帮助我解答一下这个问题!

 

让我们来认识一下EDTA

 

EDTA的学名:乙二酸四乙胺

 

PH值:7.3,抑菌能力较弱

 

浓度10-17%时,能有效去除牙本质的根管牙本质碎屑为主的玷污层,对牙髓组织有乳化作用!这点大家要记住!

 

EDTA里面的过氧化脲成分,是具有抗菌作用的。

 

为什么会影响我们选择购买EDTA呢?

 

原因:

 

1:价格

 

曾经EDTA没有国产牙科制剂,都是国外的品牌,价格较高,现在有国产品牌,我长期常规根管使用的是武汉朗力公司生产的EDTA凝胶,6克一针管,65元左右,我一根至少用上半年多。还是很实惠的。还有一款广东康孚公司生产的EDTA液体,20毫升25元。如果实在觉得贵,我提供如下自我配置的配方。

 

15%EDTA根管化学预备冲洗液:(1000ml)

 

EDTA二钠170g

 

5M氢氧化钠92.5ml

 

蒸馏水1000ml

 

还有网上有个帖子是教医生配置凝胶的,大家可以参考。

 

PC-Prep根管润滑膏:临床疗效可替代glyde,(Glyde3ml要200元呢)

 

EDTA15%

 

过氧化尿素10%

 

聚乙二醇75%

 

成本:EDTA8元/500g,过氧化尿素15元/1000g,聚乙二醇40元/100g

 

每10gPC-Prep根管润滑膏成本才2元

 

EDTA试剂商店有售,

 

过氧化尿素:也叫过碳酰胺可在网上查,生产厂家很多,

 

一次可配10ml,可用200-500个牙,调好一部分每次拿一点点

 

注意密闭保存

 

 

2:对EDTA的作用认识不足

 

大家开始接触EDTA,都是认为其溶解钙化根管上有功效,但有部分医生,包括曾经我,在使用一段时间后,感觉溶解钙化牙体组织的能力有限。其实应该这样看问题:对钙化根管的疏通在于:预备器械+预备手法+

 

EDTA的三者结合,EDTA只是辅助作用。EDTA对于寻找根管口是有帮助的。很多时候我们主观只是感受到EDTA的润滑作用。

 

这是田岳先生家散装散卖的!

 

EDTA在临床上有商品化的17%的液体也有凝胶制剂。

 

关于凝胶和液体,在网络的牙科,一些医生曾为哪一种制剂效果好而去打口水战,何必呢?

 

下颌牙:使用EDTA液体,利用重力势能可以轻松灌注根管系统,操作方便。

 

凝胶在上颌牙的使用和常规润滑扩大针或扩大挫的作用好!

 

在使用上效果上并无明显的优劣之分!

 

EDTA的液体本身是没有任何抗菌抑菌效果的,主要起到润滑,溶解根管内壁表面的玷污层,这是其突出的优点!

 

EDTA的主要两个化学特性:螯合和乳化作用

 

为了写这篇讲义,我特意百度下:什么叫螯合作用?

 

百度定义:螯合作用是具有两个或两个以上配位原子的多齿配体与同一个金属离子形成螯合环的化学反应。具有多齿配体的化合物称为螯合剂,产物称为金属螯合物(或螯合物)。

 

EDTA是偏酸性,通过螯合作用结合牙本质的钙离子并使牙本质脱矿,使根管内壁牙本质表面的硬度降低。

 

在根管冲洗与预备中,反复出现玷污层的概念!我这边不讲,不理解的医生们,麻烦回家翻翻身,解决下这个基本概念的问题。

 

关于乳化作用,一般的医学院课本,很少提及。乳化是EDTA对牙髓组织的有机成分发生反应。

 

我要纠正大家在认识和使用EDTA的偏差:

 

近几年在网络的博客,微博,甚至有些口腔专业讲座和病例分析展示上,有某些医生将EDTA的凝胶暂封在根管中,期待其发挥溶解堵塞根管的牙本质的作用。其实这种观点和做法是不规范的,长时间的在根管放置EDTA凝胶会使根管牙本质壁的强度下降,增加穿孔的意外风险!

 

EDTA对牙本质的作用依赖于EDTA溶液的浓度与牙本质的接触时间。一般作用15分钟为一个度。大家或许看过国外的根管视频,老外都是一个个根管把EDTA凝胶打得满满的,其实是有作用的。

 

凝胶的EDTA一般里面含有过氧化脲的成分,润滑根管尤佳,预备弯曲钙化根管上能起到较好的辅助作用,减少金属器械的损耗与折断。我已经常规每个根管预备都会使用EDTA凝胶蘸在K锉H锉上,也能吸附一些根管切削下来的碎屑,防止被推向根尖区的危险,减少根尖激惹。

 

 

下图是我使用EDTA润滑根管锉的手法,教大家节约使用啊。。

 

 

 

常用根管冲洗液之三----生理盐水

 

临床上广大的口腔医生们都是采用0.9%的注射用水进行根管冲洗。

 

优点:是根管冲洗液中刺激性小,组织相容的外用根管冲洗液体,有润滑作用。

 

缺点:生理盐水没有杀菌作用,没有溶解作用,只能起到单纯的交替回洗,稀释其他根管冲洗液的作用。

 

双氧水

 

 

在临床上常用的,但常见基层的新手们盲目加压冲洗,造成根尖激惹,肿痛,甚至颜面蜂窝组织炎症感染的案例。

 

所以再次强调:无论采取何种根管冲洗液,注射器的针头一定要疏松无阻力地放置在根管内,不得卡在根管中。否则会影响冲洗液体的回流,将液体压向根尖孔外,造成不必要的并发症与纠纷。

 

大家探讨使用双氧水,不一定个个人都熟知双氧水的应用特性!

 

特性:3%的双氧水是一种温和的广谱杀菌剂。

 

3%的双氧水遇到组织中的过氧化氢酶时立即分解释放出新生态氧,从而起到杀菌和除臭的作用。

 

主要是应用双氧水的发泡松解作用,使根管内部腐败坏死组织碎屑,血液而产生松动而清除,但抗菌力短暂有限!

 

我经过查阅文献专业书,现在的观点认为:3%的双氧水对粪球菌的杀灭作用有限,只有类似生理盐水的作用。

 

要给大家纠正一个认识上的误区,尽管在现在的统编教科书还是认为是对的:双氧水和次氯酸交替冲洗的问题。

 

我参加口腔主治医师备考用书上还有这么一题目

 

双氧水与次氯酸钠冲洗液两者其实并无协同作用,联合运用反而是消弱了次氯酸的杀菌作用。因为两种液体混合后发生化学反应,生成了氯化钠(盐巴)和水!病释放氧气,使两种液体都无效!

 

所以大家不要被次氯酸钠和双氧水交替冲洗产生的丰富的泡沫的表面现象而蒙蔽。

 

真正5.25%的次氯酸钠和17%的EDTA才是根管冲洗的目前佳搭档!

 

这是从网络上找到的一组三张很有特色的图片,很珍贵,只是不知道原作者是谁?

 

17%的EDTA液体与次氯酸钠交替冲洗,可以促进次氯酸钠的杀菌效果。次氯酸钠可以溶解根管壁及其表面的玷污层中的有机物,EDTA则对玷污层中的无机物成分起着螯合作用将玷污层清除,并暴露牙本质小管的表面。使用次氯酸钠的同时加强了EDTA对牙本质玷污层的溶解消毒。(过程很绕口饶舌,大家记住次氯酸钠和EDTA的液体交替使用,才会产生协同作用就行了。记住结论,为临床实践所用!)

 

常用冲洗液之:氯亚明

 

相信中国的牙医们都知道氯亚明冲洗液,因为旧版本的教科书都无一例外地介绍了2%的氯亚明作为根管冲洗液的作用,但是有多少人真正使用过呢?

 

在我进行口腔临床启蒙的时候,我的位带教老师陈小春主任不时提起她在上海九院进修时候用过。只是多年前,交通闭塞,物流不畅,在市场上不好购买。

 

去年借助的淘宝买到两瓶哈尔滨齿科材料厂生产的牙科用的氯亚明粉剂(8元一瓶100克),需要和蒸馏水现配现用。

 

 

为了写这篇文章,我专门去查阅有关资料

 

 

氯亚明又名氯胺-T,是广谱杀菌消毒剂,对细菌,病毒,真菌,芽孢均有杀灭作用。氯亚明水溶液可以产生次氯酸并释放新生态的氯,但是杀菌力不如次氯酸,对健康组织的刺激性小,溶解坏死组织的能力也小,作用时间缓慢而持久,突出特点就是刺激性小,在无良好的隔离条件下的医生,可以选用,也不贵!

 

常用根管冲洗液之六:注射用甲硝唑液或者替硝唑液

 

 

我记得去年侯鉴洲先生专门写了一篇关于《次氯酸钠冲洗液的使用》文章,写得观点独到,其中讲到次氯酸钠在根管冲洗液中是那么完美,让我产生了共鸣。

 

去年,在处理几例难治性根尖周炎中,我常规使用次氯酸和EDTA进行交替冲洗,也在正确的工作长度指导下,认真摄片观察,但根管炎症一直消不下去,根管中抽出的棉捻渗出较多,好似有粘性脓性分泌物,闻之腐臭,用了碘仿,效果也不佳,我头疼不已。无心用甲硝锉注射液外用冲洗根管,不想,神了,几例及其随后一些他处转诊的难治性根管,经过如此冲洗,均得到了治愈,遂验证了根管内存在以厌氧菌为主的混合感染。恰恰神奇的次氯酸用了多次都无效。我曾为此查阅人民军医翻译出版的牙科名著,根管圣经《牙髓病第五版》好多本资料,这些欧美根管经典著作都没有很准确说次氯酸钠是否对厌氧菌有效?我心中存着疑问!在此,请诸位看到这篇文章的医生们,能给我提供相关的文献佐证,相互学习分享,帮助我解决心中疑难。甲硝唑和替硝唑液体进行根管冲洗大的缺点就是:味道实在苦,患者哇哇叫!

 

洛阳佳运根管冲洗剂

 

 

知道这一款新型根管冲洗剂实属偶然,也是福建武平钟朝兴医生在和我介绍音波根管手机时,特别介绍说用这款新型根管冲洗液与音波手机的结合,在根管冲洗和一次性根充上有独到之处!今年6月在北京的展会上恰巧遇到厂家优惠销售,就扫货买了一瓶。仔细看了这款产品说明,近一个多月,尝试在临床中使用:气味芬芳,患者不排斥,产品设计也比较人性化,配了个有刻度的小量杯,方便送入注射冲洗针筒。

 

 

成分:是相对稳定的二氧化氯制成。

 

特点:

 

A:消毒清洗一次完成,可以直接清理冲洗根管内的残髓,应用简单.。

 

B:无刺激,气味芬香,患者易接受。

 

C:属于碱性产品,PH值在8-9.5左右。在使用EDTA处理根管时同时用上该液冲洗,可以防止EDTA酸性产物残留!

 

根据佳运根管冲洗液厂家说明书,所述工作机理如下:

 

a.立即中和根管内细菌分泌的酸性产物。

 

b.根管内细菌分泌物含有大量的H氢离子和佳运根管冲洗液游离出的氯离子CL结合,释放出新生态的氧O2,迅速杀灭根管内的厌氧菌。

 

c.杀菌能力比双氧水高2倍,双氧水释放的是O,佳运释放出来的是O2.氧化杀菌剂对变形链球菌和乳酸杆菌有效。

 

(以上为厂家说明,只是一家之言,仅供大家参考.)

 

个人使用心得:使用这款外包装像沐浴露一样的新型冲洗液后,根管吹干,可立即采取根充,外提高工作效率,减少患者就诊次数。患者就医的舒适度来,,目前反映不错。长期的疗效,我还需观察跟踪和查阅文献去佐证,不过大家可以尝试购买点去用用。

 

氯已定,CHX,俗称洗必泰!

 

近5-8年,专业书和各种学习班都一直提到2%的氯己定葡萄糖酸盐水溶液做为根管冲洗液。

 

2%或更低的氯己定液体能在30秒内杀死粪肠球菌,与5.25%的次氯酸钠的杀菌力骑虎相当。再次强调下,粪肠球菌为治疗失败中常见的细菌。

 

氯己定的优点是:长效的根管冲洗液,可以在根管内与牙本质结合并缓慢释放,持久杀菌。有一种进口的CHX牙胶尖用来根管封药一周。

 

氯己定液体可以和双氧水产生协同作用。

 

看过一些博客与根管讲座提到氯己定可以和次氯酸钠联合运用,产生更强大的杀菌作用。但是有个知识关键点,大家不要忽视!次氯酸钠和氯己定是不能直接混合接触的。

 

因为两者接触会形成棕褐色的沉淀~~氯苯胺!这个物质有毒性和致癌性,也会降低牙本质小管表面的通透性,影响根管冲洗和预备。那又说可以协同又说两者接触会产生沉淀物呢?

 

 

解决方法:两者液体交替冲洗根管的中间间隙,加用95%酒精冲洗或者用蒸馏水冲洗可防止两者接触,产生沉淀!

 

氯己定的缺点:溶解牙髓的性能不如次氯酸钠,去除玷污层的能力不如EDTA。

 

 

根管大师们一直主推:2%葡萄糖氯己定作为根管冲洗,可是在中国的临床中应用不多?

 

原因:

 

主要是价格过于昂贵,以前只有进口的法国赛普顿这些公司才会有这类牙科冲洗液,中国医生的购买能力有限。现今我逛淘宝网和展会,发现国内湖北武汉有生产,

 

坦白地讲:我没有使用过口腔科专用的氯已定根管冲洗液,好友们有推荐一款市售:葡萄糖氯己定漱口液体,不知道是否可以用于根管冲洗?也希望有使用过氯已定冲洗液的医生朋友来谈谈使用心得!

 

 

补充一个常用根管冲洗液体----碘伏,碘甘油及其碘制

 

 

 

这类碘制剂液体在根管冲洗中的运用于因失活剂和甲醛类药物使用不当所致的化学性根尖周炎症以及叩痛,叩诊不适的辅助冲洗,还有可以用于有瘘管型根尖周炎症的冲洗!

 

根管冲洗的一些方法与技巧:

 

在根管冲洗中难道就是拿着一次性的注射器装点双氧水和生理盐水冲一冲,洗一洗么?

 

以前有位医生说过个笑话:用5毫升的注射器冲洗02锥度的后牙根管,可以冲得进去么?髓腔内部就形成了回流,冲一升的双氧水也是徒劳的.没有根管的冲洗便利形,没有途径让根管冲洗液充盈进入到根管系统,谈不上能有效地根管冲洗!

 

回答肯定不是!方法技巧程序在哪里?

 

我认为:一个相对成功有效的根管冲洗的关键在于:是否将足够的根管冲洗液送到根尖三分之一区域,对根管形成一个良好的冲洗与液体回流。我大致归纳了以下几个影响因素:

 

1:合适有效的根管冲洗液:冲洗药液的种类,药物的搭配有合理性针对性

 

2:良好的隔离措施保护下冲洗:比如橡皮障保护下的根管冲洗

 

3:选用合适大小的冲洗针头,尽量无阻力地接近根尖区

 

4:良好的根管上端的外敞冲洗便利外形:较粗的根管更容易冲洗

 

5:根管冲洗的量:同一种根管冲洗液,量大的肯定比量小的效果好!

 

6:确保根管预备的全过程,髓腔和根管系统能充盈满冲洗液体,不要再干燥的环境下去预备根管。

 

7:冲洗要勤快,贯穿每个步骤,保持足够冲洗量。

 

8:冲洗的手法和辅助器械的结合可以提高冲洗效果。

 

9:根管的玷污层的存在与影响。

 

介绍下关于根管冲洗实际操作中的一些相关问题:

 

一:关于冲洗针头的问题

 

各种专业书一直介绍专用的侧方开口的根管冲洗针。优点是侧方冲洗,无根尖方向的压力,减少根尖部的激惹,保持一定液体的回流。

 

 

这是我在淘宝买的便宜货,5毛钱一个的侧方开口冲洗针,很少医生说国产的这种侧方开口冲洗头不靠谱,用了容易针孔堵塞。有医生建议我买韩国的侧方冲洗针,质量比较好,虽然贵一点,用起来舒服。

 

 

在得知我这段在编写这个关于根管冲洗的讲义,河南的田岳先生(田岳)和郑州的君安齿科的贾土豪医生给我提供了一些比较新颖实用高上大的根管冲洗器械的资料与图片。在此很感谢,我的文章中有使用引用他人的东西,我一定会注明出处与人名,尊重前辈们的辛勤的劳动成果!

 

这是郑州君安齿科门诊土豪的图片皓齿的,一根针头大约15元

 

 

 

 

 

 

田胖子介绍说这是国外设计的一张可冲洗可吸引的冲洗器,有两个管道,一个为冲洗管,一个为吸引管,外接橡皮管子,将冲洗管间断地捏紧,使冲洗液间断冲洗入根管,随后被吸引管吸收。。。这种东西好像以前的统编本科《牙体牙髓病学》课本上有介绍这种东西,但没有图片实物

 

在日常临床工作中,我用普通的注射器+碧蓝麻的针头进行了改良,碧蓝的针头,直径0.3毫米,很细心,方便深入根管中下段的位置。但是碧蓝针头和普通注射器的接口大小直径不相容,只好用AB胶粘合,做法不是那么严谨,有点搬不上台面。这种小制作,很多医生都会,但在网络中个介绍写成文章的是山东于晓亮医生。

 

 

2:临床上进行根管冲洗的时候,常需要几种液体的交替冲洗,大多数的液体肉眼看都是无色的,很容易混淆。我在工作中采取标签标记法。

 

 

3:有专业书介绍过冲洗针头在弯曲根管中预弯进入冲洗,我知道大部分医生是采取手掰,比较严谨的是采用根管锉预弯器进行预弯。

 

 

4:冲洗针头进入根管的深度有讲究!

 

 

二:关于橡皮障的保护问题

 

在网络中流传一句名言:没有橡皮障的根管治疗就是耍流氓!

 

根据美国比尔主编的《牙髓病治疗技术》的统计介绍:

 

各国牙医使用橡皮障的粗粗统计:

 

50%的美国牙医在使用,瑞士的牙医20%在使用,德国只有8%的牙医在使用。

 

所以也非发达国家每个牙医都使用。经过我了解,单福建的三甲教学医院的口腔科常规根管治疗也没有大范围使用。

 

的确,我们要倡导橡皮障的使用,这需要一个认识过程。人的一个专业视野和认识高度,提升总是有一个过程的。

 

橡皮障在根管冲洗的作用在于:隔离唾液和细菌污染,防止器械吸入或者误吞,防止冲洗液进入口腔,提供相对无菌的工作区域,避让舌头等软组织干扰,提供良好的工作视野。橡皮障保护下使用高浓度的5.25%次氯酸钠进行根管冲洗,溶解去髓,在安全系数和有效冲洗上有独到之处。

 

在今年3月广州展会快散场的时候,一个估计中午喝醉了巴基斯坦大叔的摊位上,一套橡皮障套装280元卖给我。我犹豫了下,没买,担心买回去不会用,结果回家后懊悔好一段时间。

 

 

 

这是我近购买的入门版本的巴基斯坦进口橡皮障套装(600多元)和台湾产橡皮片

 

(100元52片),写文章时,还在路上物流跑。我先买来入门玩玩。橡皮障套装对于我来说也是个新生事物,我也需要一段时间的学习,适应,习惯,大家坐等我的心得吧!

 

 

通过提前征求了福建莆田许玉文医生的同意,借用了

 

他使用橡皮障的图片。在此很感谢!许仙医生在树脂,在美学,在根管的钻研精神是很值得大家学习的。我也希望在不久的将来,我的文章都是使用我自己的原创图片。

 

 

三:在根测仪的引导下指导我们的根管冲洗

 

根管工作长度的确定是根管治疗的主线,是生命,是核心。说起来感到悲哀的是,中国还有多少医生心中无数(工作长度数值),盲人摸象,抱着所谓的经验手法去做根管?~常常还问:根管为什么一开放就不痛,一暂封起来就疼?

 

当然原因有多种,但心中有相对准确的工作长度,也是指导我们处理根管的一个向导。.近几年,我因在KQ88写过一篇<根测仪使用心得>的文章。有不少医生还有一些疑问甚至质疑。

 

问题一:戴医生:你推荐什么品牌的根测仪为准?

 

我的回答:

 

真不好意思,不敢推荐!坦率地说,中国大陆市面上所能见到的80-90%各种品牌根测仪,我均亲身试用。采用根测仪+测量后插针拍片+结合手感,我个人认为并没有什么品牌准,什么不准的问题。

 

假使排除机器自身电子零配件,线路板校正系统问题(回厂返修!),我认为一个医生的自身使用和对根管解剖和根尖孔大小直径位置的认识上的误差均会影响机器的准确性。不要一味抱怨国产的根测仪不好!我几年前曾经无心中推荐我自用的根测仪品牌,招至很多骂声。因祖国疆域广大,不然我愿亲身上门教这些骂我的医生使用根测。既然那么不喜欢国产,那么就买进口的吧!

 

其实,我使用的台根测仪是德国VDW第5代,从我个人喜好来说,我喜欢VDW根测。现在这台根测还在福州我工作的家门诊,从2006年至今,还在良好地使用!中间只是有不慎摔到地上夹子损坏这些极小的小故障。.近几年,休假到广州,北京展会,有到各地医生门诊拜访做客。医生们随便口袋掏出的都是三星或苹果的手机,医生们也很土豪般热情招待我.。却有医生们称没有钱买根测仪。对此,我无言以对!

 

 

请大家认真做个笔记!关于VDW的应用要点与口诀!

 

为了大化追求度,VDW第五代活髓牙做到红色方格后倒退0.5毫米左右。死髓牙做到黄色第三,四格子即可!一般情况下,做到黄色第三,四格均可!

 

蓝色--接近根尖狭窄区

 

绿色--根尖狭窄区

 

黄色--接近根尖区

 

红色--根尖孔

 

简单的口诀:绿灯行,黄灯小心,红灯停!

 

 

上面图片的讲解:关于组织学根尖孔的三个意义

 

1:是机体的一个天然屏障,我们的操作不能去人为地破坏它

 

2:根尖止点的概念:根管工作的停止点

 

3:根尖挡:在根管充填时

 

我认为是意识问题。怎么通过根测仪去寻求安全合理的工作长度呢?这是大家需要思考的问题!我也是经过近7-8年,大量根测,,大量拍片验证,不断学习反思,提高自己对根管工作的再认识,提高自己对工作长度更准确更合理的把握!为自己的临床工作很好地服务!

 

问题二:很多医生提及以前的老前辈,甚至老专家都没有根测仪器。人家也照样做根管,就你戴医生言必称根测仪和工作长度,批评我“依赖机器”,器械至上!

 

我的回答:时代在不断更新进步,一些必备的新器械,新材料的出现,只会帮助我们从繁重的临床劳动中慢慢解脱出来,更顺畅地做根管。在2000年以前,的确有大量的医生都没有使用根测仪的工作习惯。

 

在1990年代及以前的口内教授主任,的确可以通过自身经验的积累和对根管系统的熟知,可以通过手感法感知根尖狭窄,手工测量工作长度。不过教学工作严谨的医生们,当时还是在手感后插针拍片验证的。

 

敢问现在有多少医生可以拍胸脯讲单用手感法就可以完全准确做根管的?

 

根尖狭窄的主观嵌合感的感知,是受许多因素影响的。或许我的问答,还是会引起一些争议。我只能说根测仪在根管治疗中的地位犹如我们普通中国人吃饭用的一双筷子一样。印度现在还有人什么餐具都不要,还在吃手抓饭.。医生们,你们吃一餐手抓饭可以。那么天天呢?

 

根管治疗的思路与理念,我位卑言轻,无力改变大家,我只能尽力地做好自己。

 

在根测仪的引导下,在工作长度的范围内,可以不欠不超,进行安全有效的冲洗!

 

四:关于音波手机在根管冲洗中的作用

 

对音波根管手机的初认识

 

 

几年前,在欧美翻译成中文的各种牙髓根管治疗书籍中,常见有法国MM1500音波手机的图片,但文字介绍都不多,对其性能与功用了解甚少。因为大部分中国医生都扯不清楚音波与超声波预备在概念上的区别。那时的我也以为这个音波根管手机也如众多外国翻译书上的高上大的神器离我们中国的普通全科牙医们太过遥远,因为也没有见过用过具体实物,我也就没有放在心上。加之,中国的大量牙科博客和专家,达人都侧重于介绍赛力特P5洁牙机在根管超声波冲洗上的“神效”,也影响了我们在根管冲洗辅助设备上的认识与认知。

 

对音波根管手机的认识,源于三年前在网络上认识的福州连江县的束医生(老树医生)。束医生很年轻,对根管很热爱肯钻研,和我们介绍其购买的法国MM音波根管手机在提高根管冲洗和一次性根管充填上的“神功”。“根管内部的残髓组织经过音波手机荡洗后会像蚯蚓一样随冲洗液从根管和开髓孔里溢出来!”那时,我顿感好奇。一直想有购买的冲动。

 

今年元旦,去福建武平县钟朝兴医师的诊所做客,钟医生从抽屉中拿出了音波手机的实物和我介绍音波手机在临床上的效果:我们平时认为常规根管冲洗不错的患牙,再经过音波手机的震荡冲洗,结果肉眼还会从根管冲洗液中发现碎屑物,说明在根管冲洗的效果上是值得肯定的。

 

就在我下定决心准备花5500元联系购买法国的黑MM的时候,一次偶然的机缘让我知道还有一款价格适中的台湾原产的蓝妹妹(购机附送一盒子进口贺利氏的音波锉,2900元)。经过半个月的犹豫,我购置了台湾的音波手机。我并非为了贪图便宜,我只是想尝试,做一个先行的体验者。机器好不好用,也能给其他医生一些借鉴。

 

 

当我在北京展会快乐牙医分享沙龙中提到我购买的台湾音波根管手机。各地的医生非常好奇,纷纷询问。因为我的音波也是5月份才到手,后匆忙赶赴北京参加展会,开始使用病例数不多,我自己也是有个使用,摸索的过程。自己对机器使用了解不多的话,是不敢贸然推介的,如果有医生使用不好,我心里会愧疚的。

 

在北京展会上偶遇生产此款音波手机的台湾高雄鹏琳企业的王氏父子。经过交谈,使我在使用上有了一些新的认识,两位王先生也非常诚恳希望我在使用中去体会,去感受这款音波手机使用上是否还有什么不足与需要改进的地方。在此声明下,请大家放心,我没有收受企业的任何赠与和好处,今日所说都是从一个医生基于临床使用的感受角度出发,来帮助大家来认识音波手机在根管冲洗上的功效。

 

音波根管手机的使用方法很简单:直接装在牙科综合治疗机的四孔手机上,可以调节锉进入根管的工作长度,可以根据需要音波振作的幅度(5档),通过综合治疗机上脚踏开关操作,利用治疗上的水进行水雾冲洗。

 

音波手机的工作频率从1400-1500HZ,声波锉的振动是沿着锉的长轴。做纵向的上下运动,与传统的手用根管锉的运动轨迹是一致的,更贴合根管预备冲洗的实际。

 

音波根管手机声波挫的振动模式图

 

音波手机在市场上有配套的三种型号的挫

 

-H型声波锉

 

-鼠尾声波锉:切削效率高,用于预备根管的冠三分之二部分

 

-成形锉:用于预备根尖三分之一

 

我使用的是厂家附送的鼠尾挫,市场价在160元一盒子6根

 

 

我通过近几个月使用这款台湾音波根管手机的心得如下:

 

1:操作简便,根管荡洗的效率和冲洗效果比常规手工冲洗的确大有提高,提高了工作效率,减轻了医生的劳动疲劳,减少患者就诊的次数和每次就诊的时长。

 

2:可以在髓室根管里充盈冲洗液,然后音波冲洗。我是配合河南洛阳运佳新型根管冲洗剂+音波。

 

3:在使用中发现的问题

 

A:使用气压:建议调整综合治疗机的气压在0.2-0.3之间,防止气压过大损耗手机本身

 

B:频率调节:根据需要震荡的强度调节。。机器本身是每秒震荡1500-3000次

 

C:音波手机的使用时机:

 

随音波手机配套的进口鼠尾锉是混装白色-黑色21毫米长的锉。但仔细观察,这种锉不像K挫,样子更像拔髓针。在进行根管荡洗的时候,应该选择大小合适的锉无阻力地进入根管开始工作。用手指感知鼠尾锉,锉刃如倒刺锋利,使用的时候一定要注意防止断针的问题。我的建议是:手工锉预备到20号K锉的根管工作长度后,才可开始使用15号白色的鼠尾音波锉。

 

根管进入深度:根管工作长度减去2毫米作为安全工作范围。

 

D:一定要按照声波锉的大小次序使用,不可以跳号!

 

E:有个认识上问题要给大家讲清:

 

音波手机的主要功能是根管冲洗震荡,辅助作用是在冲洗的同时贴着根管壁的四周进行小量切削成形。毕竟音波手机的切削功能代替不了手扩和根管机扩马达形成的锥度根管外形。大家操作的时候一定要小心慎重!

 

近我每个根管治疗的患者都常规采取音波手机根管冲洗,有根管切削时候,原本通畅的根管让我打成轻微台阶的,幸亏及早发现,运用K锉和EDTA采取手法消除了台阶。所以,我建议大家使用一个型号的声波锉后,采取10号或者15号的K挫进行回锉与检查,防止台阶。。

 

关于音波手机和超声波预备的区别:音波的特点是纵向振幅大,而超声波器械的尖端纵向振幅大,横向运动多!

 

五:关于超声:根管的冲洗离不开介绍超声波冲洗:可是我目前没有接触过赛力特P5这样的神器,国产的洁牙机上根管冲洗功能了解试用很少.如果照抄书面资料,完全是纸上谈兵,对大家来说是不负责任,不诚信的表现.我希望不久的将来,我也会拥有

 

P5超声波的.也希望有使用过P5的医生来介绍手的使用心得,以弥补这篇讲义在知识结构上的缺憾!

 

六:关于瘘管通过冲洗术的说明:

 

为了防止医生们,特别是新手入门,根尖瘘管通过冲洗术不列入根管冲洗的章节,属于一种特殊的有严格适应症限制的冲洗技术,用得不当会有一些并发症,所以在这里不做常规讲述!

 

七:酒精在根管冲洗中的作用:

 

关于赵廷旺老师根管培训其中的一个课件在网络上流传很广,但很多医生看到在根管充填前使用酒精进行根管灌注,想不明白。。

 

我来解答下酒精在根管冲洗上运用:

 

 

在某些根管专著中讲酒精乙醇归类到常用根管冲洗液中,但是我是单独讲95%的医用酒精列出。

 

 

在根管充填前,比较经典的做法是:用95%的医用酒精灌满每个根管或者冲洗,每个根管用3-4毫升,作用时间1-2分钟,用意何在?其实是利用95%酒精的挥发带走根管内部的水分,干燥根管,降低根管壁的表面张力,增强根充糊剂进入根管的渗透性,更好地封闭根管。

 

八:介绍一个根管冲洗的难度:C型根管的冲洗难题与对策。

 

九:关于根管冲洗的回挫回洗

 

其实无论采取何种的冲洗方法,都需要记住一个原则:好养成一个好习惯,每次根管冲洗后用较小号的手用器械冲洗预备一下!其中奥妙,你们先自己思考一下。我也是走过不少弯路,体悟到的!

 

 

十:冲洗后效果的检测:吸潮纸尖检测法+嗅诊法培养法,主观判断法。

 

根管冲洗的并发症与处理:

 

1:冲洗液超出根尖孔了

 

A

 

原因:冲洗压力过大,液体超出活溢出到根尖孔外,引起根尖激惹表现,患者感到疼痛不适,甚至见明显的肿胀,如使用苛性液体次氯酸钠,溢出后甚至会引起组织的灼伤!

 

B预防:冲洗液进入根管的深度

 

 

我提出一个2毫米的概念

 

假设一个根管的工作长度为19毫米,冲洗液体只需要送到第17毫米的位置,为相对安全区!因为剩下的2毫米可以由K锉等手工锉按正常工作长度提捻预备,液体随K锉缓缓送入一点分布在根尖区域。

 

C:处理

 

如果有超出根尖区,用生理盐水和95%酒精清洗根管,稀释残液,肿胀部位开始即可冰敷,24小时后采取热敷,必要时给予抗生素+激素+止痛剂

 

2:比较严重的并发症

 

加压双氧水造成的组织气肿,皮下气肿,也有可能为根尖孔直径过大,双氧水的泡泡不小心溢出进入到组织间隙,表现为捻发音!我查阅过文献,有报道严重的气胸及纵膈气肿的危险病例发现,大家还是预防为上!我的工作习惯,从不首先使用双氧水,即使考虑使用双氧水,我首先进入根管的是生理盐水,,然后才是交替双氧水。以前见过不少新手,直接双氧水有压力低冲洗牙髓坏死或根尖炎症患者,瞬间的发泡作用有时候不慎会造成患者的不适疼痛,产生不必要的纠纷和对医生的不信任感。

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