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根管治疗后牙齿何时应使用纤维桩修复?

东莞南城固德口腔门诊部 东莞牙科医院咨询咨询173次

 

纤维桩通常用于粘接的目的,但对于前牙来说,纤维桩的使用也有功能原因的考量,可增加牙齿强度。

 

牙髓病学和修复牙科学的许多理念及治疗过程都在发生变革,因为近年来许多新的技术被引入到该领域。它们给了临床医生许多优势:重要的是与15年前相比现在我们可以获得更好的治疗效果。

3.1

现代牙髓病学的目标

通常认为,牙髓治疗是导致牙齿强度和抵抗折裂能力降低的主要原因。牙髓治疗似乎并不增加牙齿本身的脆性。然而,毋庸置疑的是,牙髓治疗不能加固牙根。

现代牙髓病学的目标之一是,避免因根管解剖的改变而进一步降低牙齿的机械强度。现在,借助现有的镍钛器械预备技术,尊重根管的原始解剖形态和弯曲程度成为可能。这对于保存根管形态和健康牙体组织非常重要。

注意:临床医生应有一个微创的功能性方案用于修复牙髓治疗后的牙齿。修复过程中遵循着与牙髓治疗过程相同的一些治疗哲学(图3-1)。

在这两个治疗阶段,所用的治疗技术应高度微创,尊重牙齿解剖,并尽可能少地去除健康牙体组织。为获得佳的功能效果,所有这些方面都必不可少。

 

3.2

牙髓治疗后牙齿的修复技术和材料

牙髓治疗后牙齿修复的新哲学如下:尝试选择可增强牙齿机械性能的技术和材料。

选择恰当的修复体应以物理性能及美学效果为引导,而修复体本身具有多种目的。这些目的包括修复缺损、增强牙齿强度、在根管系统与口腔环境之间提供有效的封闭。目前获得功能和美学效果非常好的修复体是比较容易的。与过去的非粘接性修复相比,这些修复方法对患者来说肯定更舒适、更便宜。

能获得这些优势的原因在于现在医生可进行粘接修复。固位力提高,边缘封闭改善,咬合和咀嚼力的分布更好,使得一个更微创的策略和技术的运用成为可能。

· 固位:固位力的改善对于粘接牙科学来说确实不那么重要。实际上,并没有提高粘接修复体固位力的实际必要,因为这类修复体几乎不存在发生脱粘接的临界点。

· 微创策略:采用非粘接技术时,常能见到在一颗牙齿无牙髓病变的情况下,医生不得不对其进行牙髓治疗,而目的仅仅是进行桩核修复,从而修复这颗牙齿。现在许多病例可以避免这样治疗,目前大幅减少因修复原因而进行牙髓治疗病例的数量已成为可能(图3-2~图3-4)。



· 边缘封闭:粘接牙科学的一个重要特性是可获得更好的边缘封闭。借助粘接技术,可获得修复体边缘与牙体组织间的真正封闭(图3-5,图3-6)。这非常重要,可能会改变修复学看待这一问题的方式。从美学角度看这也非常重要,因为可以达到牙体组织-修复体边缘的不可见。边缘终于可以位于龈上,所用的技术非常简便,而且可提高修复体的预后,因为终美学效果不再取决于牙龈位置的移动,而仅取决于修复体的质量。


换言之,牙周问题将与修复问题完全分开。直接修复病例、贴面或全冠病例都可实现(图3-7)。另一方面,现在用透明粘接材料已可能获得修复体真正的美学融入。牙齿是半透明物体,故需要使用透明材料复制这一光学特性。

采用粘接修复体,当光线到达边缘时,被牙体组织和修复体以相同的方式折射。所以我们可以获得不可见的边缘,也能够将边缘置于龈上。

· 应力分布:粘接牙科学带来的大变革是咬合和咀嚼负荷分布的改善。现在采用这类技术可以进行更有功能性的修复在传统的水门汀粘固牙科学里,修复体的机械特性无法影响到牙齿的机械特性,相反也是如此。通过粘接技术,修复体粘接于牙体组织之上,牙齿组织的机械特性可影响修复体,而相反也是如此。目前,对于活髓牙或牙髓治疗后牙齿来说,可以在修复后的牙齿上复制出完整牙齿的特性。这是为何修复上下牙列大面积牙体缺损时应选择粘接修复材料(图3-8)。

在少数情况下,应选择水门汀粘固的全冠修复。这类病例如已有全冠需要重新修复时,需要选择金属桩核时,以及修复体边缘位于龈下而无法进行冠延长术时(例如前牙区,考虑到美观因素)。

 

3.3

纤维桩

使用纤维桩和复合树脂核修复牙髓治疗后牙齿是目前被广泛接受的铸造桩核替代方案。许多研究已证实,纤维桩可影响牙齿生物机械学性能,能成功减少根折的发生。纤维桩的优势之一在于它属于粘接材料(图3-9)。

因为纤维桩弹性模量与牙本质接近,可产生与天然牙类似的应力分布。治疗的许多方面,如牙本质粘接剂、粘接水门汀、粘接水门汀的导入方法、固化模式以及纤维桩的预处理等,都可影响纤维桩的固位属性。而粘接水门汀的质量显然是重要的因素之一。水门汀是纤维桩修复的主角,而非共同主角。目前,市面上还没有与纤维桩和牙本质机械性能完全相同的复合树脂材料。然而,纳米混合填料复合树脂与纤维桩和牙本质的特性接近。

复合树脂的机械性能取决于填料的比例和质量。因为无法采用光固化复合树脂,故作为根管内粘接水门汀应选择双固化复合树脂,且应与临床上光固化复合树脂性能相同。须选择与临床用复合树脂填料比例相同(70%)的双固化水门汀。这非常重要,因为许多纤维桩粘接技术失败的原因是粘接水门汀的质量。

前牙和后牙纤维桩适应证有非常大的区别。对于后牙来说,纤维桩仅应用于粘接的目的。仅在冠部剩余牙本质的量较少时,才应使用纤维桩,目的在于增加粘接牙本质的量[21]。在这些病例中,粘接纤维桩以增加粘接面的面积。对于大多数病例,冠部剩余牙本质的量足以保证粘接,故后牙区使用纤维桩并无太大必要(图3-10)。

为了更形象化,我们认为,在后牙区只有超过50%的冠部牙本质缺损时,才应使用纤维桩;换句话说,当预备完成后,剩余完整牙本质壁少于两个时(图3-11)。

对于前牙,情况完全不同。后牙需要支持压缩载荷,所以这时弹性是牙齿重要的特性。上颌前牙需要支持挠曲应力,故强度是这时牙齿重要的特性。

对于前牙来说,粘接纤维桩的目的更多是出于功能考虑,而非提供粘接,目的是增强牙齿强度(图3-13,图3-14)。

临床建议:

对于根管治疗后的后牙,放置纤维桩以增加牙体组织粘接面积。建议超过50%的龈上牙体组织缺损时,才应使用纤维桩。
 

牙髓病学和修复牙科学的许多理念及治疗过程都在发生变革,因为近年来许多新的技术被引入到该领域。它们给了临床医生许多优势:重要的是与15年前相比现在我们可以获得更好的治疗效果。

3.3.1

纤维桩临床应用步骤

为提高纤维桩临床应用的成功率,应将纤维桩当作预固化树脂修复体来对待。

临床步骤如下:

步——清洁冠部牙本质

清洁髓室底非常重要,因为髓室底牙本质是很有用的粘接面;所用策略应非常微创,应保存健康的牙本质。可以说,即便仅多保存一点点的冠部牙本质,就足以明显提高纤维桩的固位力。

第二步——预备桩道空间

预备桩道空间合适的车针应比所选择的纤维桩大1~2号。桩在根管内应完全被动就位,在纤维桩与根管壁之间应为粘接水门汀留有充足的间隙(图3-9d)。

纤维桩脱粘接大部分是由水门汀内部的内聚断裂导致。在树脂折断前,树脂出现塑性变形。这种变形将延迟折断的发生。若有足够的厚度,水门汀便可发生形变,而不致折断。如果过薄,水门汀便没有发生塑性变形的空间,一旦折断,纤维桩和牙本质间就发生了脱粘接。摩擦力是传统固位技术中的特性,而不属于粘接技术。对于椭圆形根管,同一根管内需粘接2个或3个纤维桩以获得良好的密合性(图3-12)。整个过程中耗时长的步骤是清洁桩道周围的根管内牙本质。在去除牙胶和封闭剂的过程中,这些物质通常会散布到所有根管壁上。因此,这一步使用放大设备十分有帮助,操作者可以直视到根管内部,去除残留的牙胶。

 

第三步——粘接基质预备

牙本质

磷酸酸蚀牙本质,将针头放置于桩道底部,逐渐向冠方回退,从而将磷酸导入根管内

60秒后,将针头旋转于桩道底部,用水冲洗去除酸蚀凝胶

用轻柔的气流和纸尖去除桩道内的多余水分

应保证牙本质不达到脱水状态

 

纤维桩

纤维桩预处理:不同的处理步骤已于近期被提出,涉及使用化学物质或机械方法。一种软喷砂方法已被证实可通过增加纤维桩表面的微机械固位而显著增加纤维桩的固位力(图3-17)。该操作需要与牙科治疗椅相连的口内气动喷砂设备。

 

纤维桩喷砂步骤:

应使用27~50μm的氧化铝颗粒,距离约50mm,压力不超过2bar(200kPa),共10秒,同时手动旋转纤维桩

喷砂后,应在流动水下冲洗纤维桩去除碎屑,并在去离子水中超声清洁。通过这项步骤可以增加纤维桩的机械固位力,同时不降低其挠曲强度

 

第四步——粘接

粘接剂与化学激活剂混合

用小毛刷将准备好的粘接剂涂布到桩道牙本质和喷砂后的纤维桩上

纸尖去除根管内多余粘接剂

用特制的输送头将双固化水门汀注入根管内,将之前调整好并预先切断的纤维桩插入根管内

小毛刷去除多余水门汀

为缩短固化时间,应使用光固化灯固化

用光固化树脂堆塑树脂核

多种不同的水门汀输送方法于近期被提出。研究显示,采用桩道内“注射技术”,借助特制的注射器,似乎是可靠的方法。

双固化自激活水门汀需要数分钟完全固化。用光固化灯固化有助于加速固化过程,缩短操作时间。双固化水门汀仅可应用在桩道内用于粘接纤维桩,不应作为堆核材料。应选择光固化树脂作为树脂核材料,因其机械强度和物理性能更好,易于操作和抛光(图3-15~图3-17)。


 

注意:

在选择合适的纤维桩型号时,请记住纤维桩应于根管内完全被动就位,在纤维桩和根管之间应为双固化水门汀留有足够空间。

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